范书英

心衰患者晚上睡不着觉，不是心衰的分级标准，但患者心衰III级或IV级时，夜间会有憋气，甚至出现夜间阵发性呼吸困难，导致睡不着。心衰分级主要根据患者的症状判断，具体如下：1、I级：是指患者日常活动不受影响，但是在重体力活动时，会出现胸闷、心悸、气短、乏力等症状；2、II级：患者日常活动会受到影响，但低于日常活动，不会出现症状；3、III级：患者低于日常活动时，已经有症状，但在休息状态，没有症状；4、IV级：患者在休息状态，亦有心衰的症状发生，心衰级别越高，患者病情越重，心衰IV级，患者5年的生存率不足50%。因此要避免心衰患者心功能发展到IV级水平。

IV级心衰的患者之中，有60%-70%的患者，存活不超过1年。因此对于心衰的患者，最主要的治疗目的是要避免患者进入到IV级心衰的阶段，主要方法具体如下：1、控制危险因素：应从最初的危险因素开始，避免发生心脏结构的改变，而心脏结构改变，是心脏功能下降的基础，因此要做好预防的手段，从开始治疗高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸血症等疾病，患者戒烟、戒酒等；2、调整治疗方案：若患者心脏结构已经发生改变，应防止结构改变变快，避免出现心功能下降。应要注意治疗方案的调整优化，否则非常容易进展到III级和IV级的心衰；3、保持良好状态：若患者心功能已经下降，且有症状出现，应最大限度保持心功能在一个良好的状态，如心功能在I级或II级，应尽量避免其进入到III级和IV级状态。

心衰患者输液速度不能过快，一般情况下每分钟1-3mL，通常输液管20滴为1mL，因此输液速度20-60滴/分，较为合适。心衰患者若输液速度过快，血容量会增加，而心脏由于存在心功能不全，不能将过多血量泵出去，会积压到肺脏，肺脏就会出现肺淤血，甚至会诱发急性肺水肿，导致出现急性左心衰的发作。患者表现为喘憋、呼吸困难、不能平卧、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，做肺部CT检查时，会发现在双肺门部位，出现蝴蝶样阴影，此情况较为危急，容易导致猝死。心衰的患者，除严格控制输液速度之外，对平常饮水、喝汤的量，亦要有所限制。每日摄入水、汤类等食物，不能超过2000mL，心衰较重的患者，则不能超过1800mL。

左心衰抢救首先要让病人保持坐位的状态，以减少静脉回流，加重心脏负荷；同时进行心电、血压、呼吸等生命体征监测。另外，要给与病人吸氧等基本处理，还需要使用药物进行抢救，具体如下：1、利尿剂：左心衰病人使用利尿剂可促进钠水排出，减少潴留，纳水潴留会导致心脏负担加重。利尿后心脏前负荷有下降，能够减轻心脏负担；2、扩血管药物：要根据血压情况使用扩血管药如硝酸甘油、硝普钠。如果有严重高血压，还可以用乌拉地尔，扩张血管、降低心脏负荷。扩张静脉能够降低心脏前负荷，静脉扩张会使更多的血液滞留在静脉，避免回流到心脏内，心脏前负荷会下降。扩张动脉，心脏在收缩时面临的压力会降低，心脏后负荷会下降；通过以上方法，左心衰能够得到部分缓解。如果不缓解还可以应用无创呼吸机，甚至ECMO(体外膜肺氧合)进行治疗。

心衰终末期的症状包括呼吸困难和心排血量降低，具体如下：1、呼吸困难：患者出现无法移动及严重的呼吸困难，由于心脏收缩能力过度减弱，导致血液无法被排入主动脉，因此淤积在肺内出现呼吸困难；2、心排血量降低：患者会出现头晕、记忆力减退、视物模糊、乏力，因为缺乏血液，身体各部分无法得到有效的养护所致，因此在终末期时患者容易出现烦躁。因此应避免心衰快速发展，防止进入终末期阶段。

心肌炎的最佳治疗方法应该是休息，因为心肌炎顾名思义是心肌发生炎症，炎症是免疫性的炎症，最主要的是休息，没有特殊的药物进行针对性治疗，休息的目的是为减轻心脏负荷，促进心肌修复，除了休息之外还可以用营养心肌的药物。 一般情况下心肌炎通过休息可以痊愈、好转，但是有的时候是特别重的暴发性心肌炎，单纯靠休息不可以痊愈，需要到医院治疗，除了给予营养心肌的药物之外，还可以用免疫抑制剂。病人病情特别重的时候还可以给予器械治疗，叫ECMO，就是体外膜肺氧合，给心肌充足的时间休息，能够让心肌尽快修复。

病毒性心肌炎通常是由病毒引起，常引起病毒性心肌炎的病毒为柯萨奇病毒、埃可病毒、EB病毒、肝炎病毒、腺病毒、流感病毒等，其中以柯萨奇病毒最为多见，以EB病毒较为严重。之所以发生病毒性心肌炎，通常由于病毒本身能够直接侵犯心肌，或病毒通过免疫反应损伤心肌。患有病毒性心肌炎时通常可以发现心肌细胞肿胀、苍白、水肿，其收缩功能减弱。病毒性心肌炎的病人通常在发病前1-3周，会出现上呼吸道或消化道感染，之后逐渐出现临床症状。轻症病人可能只有心悸，重症病人可能出现心源性休克、心力衰竭，甚至猝死，部分病人可能表现为呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，出现极度乏力、头晕，甚至晕厥等。

心肌炎患者的存活时间需根据病情综合判断，不能一概而论。心肌炎预后情况不同，1/3的心肌炎患者可痊愈，所以无论病情如何，均可能完全恢复。如果疾病迁延不愈，炎症反应持续进行，心肌炎逐渐可能进展为扩张型心肌病，即心肌炎后心肌病。根据患者病情进展程度不同，部分心功能在Ⅲ-Ⅳ级，且射血分数小于35%的患者，5年生存率约为50%，所以部分患者存活时间可能小于5年。部分患者疾病进展较缓慢，呈慢性、持续性的状态，此时疾病进展时间不确定，取决于心肌炎的炎性活动状态，可能10年才进展到疾病终末期，而此类患者可能存活5年以上。

扩张型的心肌病的患者，不能使用以下药物：1、地平类药物：尤其是非二氢吡啶类药物，如维拉帕米、地尔硫卓等，有抑制心肌收缩力的作用，会导致心衰加重；2、抗心律失常药物：普罗帕酮药物，在扩张型心肌病的患者中，亦不建议使用，此药同样会抑制心肌的收缩，导致心衰的加重。此外特殊药物，如β受体阻断剂，洛尔类药物，在初期应用的时候，同样有抑制心肌收缩的作用，降低心脏射血分数，但扩张型心肌病的患者可以使用，因为长期应用β受体阻断剂，有预防猝死的作用，而扩张型心肌病的患者，最主要的死因，是心衰加重和恶性心律失常，并且长期应用此药物，亦会改善心脏的收缩功能，提高射血分数，一般3个月之后，药物的有效作用就会显现。

扩张型心肌病的表现，以心脏扩大、心力衰竭以及心律失常为主，具体如下：1、起初可能不存在任何临床症状，随着心脏扩大的进展，患者可以出现活动耐量下降；2、病情进一步进展就会出现夜间阵发性呼吸困难，表现为睡到半夜突发气短需坐起，或需垫高枕头入睡才能感觉不气喘；3、病情进一步严重时，会出现休息状态下的气喘，即便不进行任何活动，患者也会感到气短明显，同时伴有心悸、乏力、胸闷以及咳嗽等症状；4、在不同期查体也会出现不同的表现，在叩诊患者的心脏时，可发现心界向左下以及两侧扩大，且心音较弱、心率较快。听诊时常会听到奔马律样的声音，说明出现第三心音。