王海

高血压脑出血未达到手术指征的患者建议采取保守治疗，存在手术指征者积极采取手术治疗，保守治疗的指征如下： 1、幕上脑内出血：血肿量＜30ml，神志清楚者； 2、脑室铸型、未引起明显脑积水和神志障碍者； 3、丘脑出血：血肿量＜10ml者； 4、小脑出血：血肿量＜10ml者。 保守治疗后出现神智变化，甚至脑积水者，建议积极进行手术治疗。

高血压脑出血属于常见、多发、高度致死、致残的疾病。治疗期间可以再次出血，高血压病可引起脑内血管破裂，患者体内血管存在粥样硬化，血管功能弹性减低，可以反复出现脑出血。 在治疗期间甚至治疗后均可再次出血，建议患者治疗出院后，监控血压、定期复查、预防再次出血。复查血压、血脂、血糖等，对心脑血管疾病的风险因素进行积极控制。

颅脑手术麻醉方式分为局麻手术、全麻手术两类，绝大部分颅脑手术需要在全麻下进行。但钻孔引流手术的钻孔操作在几分钟之内即可完成，可以选择局麻条件下进行，患者多可耐受。内镜手术时间在30-60分钟，期间需保持患者制动、呼吸道通畅、生命体征稳定，必须采取全麻才能达到要求。高血压脑出血常用的手术方式，如开颅手术、内镜手术均需全麻下进行。

先天性巨结肠的手术适应症如下： 1、合并有小肠结肠炎并不能控制者：若确诊为巨结肠，小肠结肠炎是巨结肠患者的特有并发症，术前、术中、术后都有可能发生；手术中如果并发小肠结肠炎，腹胀加重、感染加重，不行手术会导致生命危险；手术方式一般是结肠或者回肠末端的造瘘手术，经过抗感染，炎症控制之后改善小儿的情况，再做第二次巨结肠根治手术； 2、合并有营养不良、高热、贫血、腹胀者：巨结肠确诊之后2个月做手术最好，如果发病比较晚或者时间比较长，有营养不良、高热等并发症，可能是因为做手术较晚；经过确诊应及早做手术，改善小孩子的一般情况； 3、保守治疗无效者：经过结肠灌洗、洗肠做辅助排便仍不能缓解排便时，患者要尽早做手术； 4、复杂明显影响呼吸者需要急诊手术行造瘘或者确诊根治手术。

先天性巨结肠术后饮食如下： 1、筛查过敏原，等待小孩入院确诊后筛查食物过敏原，对牛奶过敏的患儿根据每个婴儿个体需求，计算每日能量、水和电解质的需要量，给予相关水解蛋白奶粉进行喂养，初始喂养可采用稀释的奶液，4天内逐渐过度到全量。其他食物过敏者，按其过敏原尽量避免患儿摄入该种食物，同时对于处于哺乳期的患儿母亲也要防止摄入该种食物； 2、术后灌肠，患儿出院后，并发小肠结肠炎者应延长灌肠时间，排便后给予温生理盐水进行灌肠，直至患儿临床症状逐渐恢复，恢复后可逐渐减少灌肠次数。电话随访、术后对患儿进行为期半年，甚至更长时间的随访，应该每周进行一次，指导患儿家属掌握合理的喂养方法，注意患儿的日常饮食，并对患儿的排便反射进行训练。患儿出院后坚持服用微生态制剂，一旦发生异常应及时回院复查，尽量母乳喂养，如果不能母乳喂养吃水解蛋白的奶粉是最好的。

先天性巨结肠是引起新生儿消化道梗阻常见的原因，是小儿外科常见而较严重的先天性消化道畸形。正常情况下，肠管壁上的神经细胞有大便过来时会把信号反射给大脑，大脑发出信号使肛门括约肌收缩完成排便。患有先天性巨结肠的患者出现病变的肠管壁上没有神经节细胞，导致肠管持续痉挛，从壁面肠管上方来的大便难以通过，在壁面段上方淤积。为了努力把大便往下输送，上方的正常肠管会逐渐扩张，随后肠壁就会出现代偿性增粗、增厚，形成巨大扩张段肠管。 实际上先天性巨结肠的原发病变并不在扩张与肥厚的肠段，而在狭窄段，根据无神经节细胞肠段的范围，临床包括短段型，狭窄段位于直肠中远段。常见型又称普通型，指狭窄段位于肛门近端直肠、乙状结肠交界处，甚至达乙状结肠远端长断型，指狭窄段至肛门延至降结肠甚至横结肠。全结肠型，指下阶段波及升结肠及距回盲部30cm以内的回肠，全肠型指狭窄段波及全部结肠肌，距回盲部30cm以上，甚至累及十二指肠。

建议先天性巨结肠患儿2个月左右做巨结肠根治手术，2个月大耐受性比较好，大多患儿能够耐受手术，术后出现并发症的几率比较小。如果拖迟到6个月以上做手术，术后容易出现巨结肠的并发症，比如营养不良、贫血等症状，时间久了巨结肠引起消化道的毒素吸收，引起体内营养代谢障碍出现营养不良。 随着医疗技术和护理水平的不断提高，手术方式和技巧逐步改善，原来先天性巨结肠患儿的手术年龄从1岁以上，体重10kg以上，到目前生后2个月左右或者年龄更小行根治手术。目前国内专家有争议是否能在新生儿期做巨结肠手术，但手术风险比较高，若新生儿期做巨结肠手术，术后易引起小肠结肠炎等并发症。

目前新生儿胆道闭锁的确诊属于世界性难题，无特异性检查可以确诊胆道闭锁，比较多见的是实验室检查。胆道闭锁通常表现为中度或者高度的直接胆红素升高，占总胆红素水平的50%-80%；转氨酶正常或轻度增高，γ谷氨酸肽酶明显增高，血清胆红素水平持续不变或进行性升高。特别是当直接胆红素占总胆红素60%以上，是诊断胆道闭塞最重要的实验室检查。 较多用的还有影像学检查，胆总管闭锁伴囊性扩张具有诊断意义，同时可以帮助排除先天性胆管扩张症和其它胆道畸形，放射性核素扫描可以区分肝细胞功能障碍和胆道梗阻。CT、ERCT、MRCT与超声相比，在胆道闭锁的诊断方面并不具有优势。 目前国际上对婴幼儿应用CT的放射暴露已经逐渐得到重视，建议不要轻易进行CT检查，开腹和腹腔镜技术实施胆道造影检查是确诊的唯一方法，造影可以清晰显示肝内外胆道情况。胆囊穿刺为白胆汁，胆囊置管注入浓度30%左右的碘海醇注射液或者泛影葡胺，胆总管远端通畅而近端未显影，需压迫胆管再次造影，若无肝内胆管显影则诊断为胆道闭锁。肝门部有囊肿可直接穿刺囊肿造影，胆囊比较塌陷无法置管时可诊断为胆道闭锁。其他检查包括经皮肝穿刺、十二指肠引流液分析等，但临床应用比较少。

新生儿胆道闭锁是先天性，胆道没有发育导致出生体重比较小，由于胆汁不能分泌到正常的肠道，脂肪吸收障碍，出生后体重不增。胆道闭锁新生儿的关键症状是黄疸，伴有白陶土色大便及深色小便，尿胆红素、肝纤维化和肝硬化会在晚期出现。即使是宫内形成胆道闭锁出生时也很明显的患儿，三个月以内很少出现腹水和明显的肝脾肿大。 部分患儿会出现出血迹象，可以通过升高凝血酶时间来确诊，原因主要是脂溶性维生素缺乏，胆道闭锁导致脂溶性维生素K的吸收障碍，导致凝血功能障碍。新生儿胆道闭锁一经确诊，在60天之内做手术，术后效果比较好，需要家长及时发现患儿的症状，主要症状还是大便白陶土色、尿色深黄，还有及时就医查肝功能。

胆道闭锁是由先天性胆管发育异常引起，很多原因不明。最新的研究表明胆道闭锁是病毒诱导的自身免疫性疾病，机体在致病因素的作用下，对胆道特异性抗原产生自身免疫损伤，导致整个胆道不发育或者发育不良，引起一系列胆道梗阻的症状。 胆道闭锁主要是肝外胆道没有发育，正常的管道胆汁排泄不受影响，胆道闭锁的致病因素导致管道不发育或者引起发育不良、胆道梗阻，导致胆汁排泄不畅引起肝功能不可逆的损伤。如果出生以后有大便变白，或者复查肝功胆红素逐渐增高，尽早到医院治疗、诊断，胆道闭锁的手术时间是生后60天左右最好。