谢跃琦

小孩风湿热的诊断根据临床表现和实验室检查的综合分析，临床上沿用1992年修订的诊断标准，包括三方面内容：主要表现、次要表现、链球菌感染的证据。具体如下： 1、主要表现是心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节； 2、次要表现是既往有风湿热史、发热、关节痛，以及实验室检查血沉增快、C反应蛋白阳性、白细胞增多、贫血，心电图PR间期延长、QT间期延长； 3、链球菌感染的证据是近期患过猩红热，咽拭子培养溶血性链球菌阳性，抗O增高。 在上述确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现伴两项次要表现，即可诊断风湿热。

幼儿急疹和手足口病都由病毒感染引起，属于发热和出疹性疾病，具有一定的传染性。但两者发热出现的时间、皮疹的形态、出诊的部位有所不同。幼儿急疹多见于六个月至两岁的婴幼儿，突然高热，体温39℃-40℃或者更高，持续3-4天后体温骤降。大多数患儿除高热外，一般情况良好。退热后出现皮疹，皮疹呈淡红色斑疹或斑丘疹，直径约1-3mm，周围有浅色红晕，压之褪色，并没有瘙痒感。皮疹由颈部和躯干开始，一天内迅速播散全身，皮疹1-2日内完全消退，不脱屑，无色素沉着。幼儿急疹具有自限性，预后良好，治疗原则以对症处理为主，热退疹出是幼儿急疹的特征。 手足口病多见于学龄之前的小儿。急性起病，并伴有发热，手、足及口腔出现红色小丘疹，迅速转为小疱疹，疱内液体少，有时在臀部、肛周、膝关节和肘关节部位也可见到疱疹。部分病例可无发热，普通病例多在一周左右痊愈，预后良好，无后遗症。少数重症病例病情严重，出现精神差、呕吐、嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸浅促、面色苍白。重症病例需要积极及时救治，否则预后差，可危及生命。

呕吐是小儿常见的消化道症状，分为生理性和病理性呕吐。生理性呕吐指初生婴儿吃奶后半小时至1小时内，口腔内有乳汁，通常指溢乳。婴儿的食欲、睡眠、精神和体重增长均正常。随着消化道功能完善，多可自行停止，无需特殊处理。 病理性呕吐指胃或部分小肠内容物被强制入口中排出，常伴恶心和强烈的腹肌收缩。其病因复杂多样，涉及消化、中枢神经、泌尿等系统疾病。常见消化系统的病因有胃肠炎、肠梗阻、消化道畸形等。胃肠炎除呕吐外，还可有腹痛、腹泻、发热等表现。肠梗阻呕吐症状较严重，呕吐物可能有胆汁、粪样物，可伴有腹胀。消化道畸形发病年龄较早，消化系统以外的原因引起的呕吐多为反应性呕吐，并有相应系统的症状。如中枢神经系统疾病引起的呕吐，多为喷射状呕吐，同时伴有发热、抽搐、昏迷等。小孩呕吐病因复杂，呕吐可引起人体水电解质紊乱，严重可危及生命。若孩子呕吐短时间内无缓解，并表现为精神差，应及时就医查找病因，对因、对症治疗。

儿童风湿热能否治好，取决于风湿热侵犯的组织器官和病情严重程度，以及是否能进行科学规范治疗和预防反复发作。如果风湿热只是累及关节或皮肤，经规范清除链球菌感染、抗风湿和对症治疗，大多数病人病情都能够得到控制，不会遗留有后遗症或者导致残疾，极少再发。 如果累及心脏出现心脏炎，早期尚未累及心脏瓣膜病变时，可通过休息、清除链球菌感染、积极正规抗风湿治疗，并按期规范使用长效青霉素，预防链球菌感染，多数病人病情仍可控制。若未经积极规范抗风湿治疗，以及按期进行预防风湿热反复发作，可造成慢性风湿性心脏病，治疗预后差，最终难以根治。

小儿风湿热治疗目标是清除链球菌感染，祛除诱发风湿热的病因，控制临床症状，解除心脏炎、关节炎、舞蹈病等带来的痛苦，处理各种并发症，提高身体素质和生活质量。风湿热活动期要注意休息，尤其是心脏受累时，需要卧床休息至少2周，合并心力衰竭，延长卧床时间至8周。 清除链球菌应用青霉素，青霉素过敏可改用红霉素口服；有心脏炎的病人使用糖皮质激素抗风湿治疗，无心脏炎的风湿热可用阿司匹林；舞蹈病史可用苯巴比妥钠、地西泮等镇静剂治疗。

风湿热是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后发生的急性或慢性风湿性疾病，常见于5-15岁的孩子。临床表现有非特异性的症状和五个主要的表现。非特异性症状是发热、高热、低热，热型不规则，也有隐匿无发热的病人，可有纳差、乏力、面色苍白等症状。风湿热的五个主要表现是心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节，其中以关节炎和心脏炎为主。 关节炎呈游走性，多发性大关节为主，如膝、肘、踝、腕关节，有红肿、热痛的表现，每个受累关节持续数日自行好转，预后不留畸形。心脏炎可有胸闷、心悸、心力衰竭、心音低钝、心脏杂音的表现，心脏损害持续存在。舞蹈病表现为全身或部分肌肉不自主快速运动，如挤眉弄眼、耸肩、缩颈、伸舌、歪嘴等，兴奋或者注意力集中时症状加剧，入睡后消失。环形红斑多位于躯干和四肢近端一过性，皮下结节呈无痛性，多见于大关节伸面或枕、额、胸腰、棘突，上述五个方面的主要表现可单独出现，也可合并出现。

风湿热是全世界儿童和青少年后天性心脏病最常见的病因之一，也是40岁内人群最常见的心血管病死亡原因之一。风湿热对小孩危害大，应积极治疗预防。 关节炎呈多发性游走性，发作期出现红、肿、热、痛，功能受限，有自限性，一般不留畸形，患者功能可恢复。舞蹈病早期患者情绪冲动，喜怒无常，之后出现不自主运动、挤眉弄眼、伸舌歪嘴、耸肩缩颈等表现，兴奋和注意力集中时症状加重，入睡后消失。少数病人遗留不同程度的后遗症，如性格改变、偏头痛、细微运动不协调。 风湿热是A组乙型溶血性链球菌感染后发生的全身结缔组织非化脓性炎症，多见于5-15岁的孩子，3岁以下罕见，主要侵犯心脏和关节。临床以心脏炎、关节炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病为主要表现，常反复发作。心脏炎是最严重的表现，患者可伴有不同程度的心力衰竭，慢性反复发作可形成风湿性心瓣膜病。

倘若小儿呕吐的症状不严重，精神状态尚好或有过量饮食的诱因，可能是消化不良，即胃肠功能引起的呕吐。此时可先在家中观察，减少食物的摄入，适当口服益生菌或助消化药物。如果经上述处理，呕吐无改善，并且患儿精神状态差、有伴随症状、尿量减少，必须到医院就医，把上述情况报告医生，便于医生掌握病情、准确诊断，并选择恰当的治疗方案。 小儿出现呕吐的原因很多，部分是消化道疾病所致，部分是消化道外的疾病所致。呕吐的病情轻重不一，要根据病因、病情进行相应的处理。先要了解小儿出现呕吐的诱因，如有无过量的饮食或不洁饮食情况；有何类伴随症状，包括腹胀、腹泻等消化道症状，或者发热、头痛、抽搐等消化道外的症状；还要观察小儿的精神状态，尿量有无减少。

小儿腮腺炎的治疗首先要明确腮腺炎的病因，若腮腺炎病毒感染引起流行性腮腺炎，无特殊治疗，主要为对症治疗。注意保持口腔清洁、清淡饮食、忌酸性食物、多饮水。发热给予退热处理，低热可多饮水或物理降温，体温超过38.5℃，口服退热药。腮部肿痛、头痛、睾丸胀痛，严重者可给予止痛处理。发热早期可使用利巴韦林口服或静脉滴注，也可用干扰素治疗，有加速消肿、缩短热程的效果。 中药治疗多用清热解毒、软坚消痛的方法，可用青黛散调醋外敷或用普济消毒饮加减内服。对于合并睾丸炎的男童，睾丸胀痛可用棉花垫起或用丁字带托起；合并脑膜脑炎的病人，给予甘露醇等降低颅内压对症处理；合并胰腺炎的病人需适当的禁食，并进行输液治疗。若细菌感染引起的急性腮腺炎，需要用抗生素抗感染治疗；若阻塞引起反复发生的慢性腮腺炎，药物治疗效果不好的患者可手术治疗。

腮腺炎的病因有感染、免疫或阻塞因素，感染多见于病毒性和细菌性，儿童病毒性腮腺炎多数是腮腺炎病毒所致。腮腺炎病毒属于RNA病毒，只有血清型表现，一次感染后产生特异性抗体，可获得终身免疫。小时候曾得过流行性腮腺炎，身体产生特异性抗体，有终身的免疫作用，多数人不会再患流行性腮腺炎。但极少数人因其免疫低下，产生特异性抗体水平较低，也可能再次感染得此病。 如果小时候得过因细菌感染或其它原因引起的腮腺炎，不会产生特异性抗体，长大后仍然可能患腮腺炎。