曲彦明

脑内脊索瘤饮食西医医生来讲没有特别深的研究，如果需要营养支持，会专门请营养师过来指导患者术后营养指导。脊索瘤术后，因为脊索瘤长在斜坡区，手术是经口做，因为现在手术创伤比较小，手术后第2天就可以正常进流食或者半流食，直接可以经口进。有时开颅手术创伤会比较大或者手术后影响患者吞咽功能，这时候往往给患者留置胃管，进行胃肠营养，在进行胃肠营养同时也会加强静脉营养，主要目的是为增强患者自身营养条件，也就是增强抵抗力，能够促进术后恢复。对于脊索瘤，因为本身病变特点决定有时会影响吞咽功能，甚至手术后对进食可能有影响，实际上采取留置胃管或者加强胃肠营养和静脉营养等方法，改善患者营养条件。

听神经瘤是后颅窝比较常见的颅内肿瘤，尤其在桥小脑角区，也是颅内最常见的神经鞘瘤。手术入路简单来讲分为三种： 1、侧方入路：是耳鼻喉科最常用方法，也叫做经迷路入路。但此种方式手术后患者听力肯定要丧失掉，所以一般适合术前听力已经丧失患者； 2、后方入路：神经外科最常用方法，叫做枕下乙状窦后入路，这种入路也是神经外科常规方法。这种手术入路对于肿瘤切除、听力和面神经功能保护，在临床上都可以达到较好效果； 3、上方入路：全称为颞枕开颅经颞下入路，进行听神经瘤切除。这种手术入路是和整个肿瘤长在内听道内，相对比较小，一般选择颞下入比较多。 所以不同入路有不同适应症和不同指征。

不同患者选择不同入路，对于每一个入路来讲，都有操作过程中需要密切注意的事情。实际上最主要是整个听神经瘤手术完成之后，患者听力功能可能会受到明显影响，就是听力保留不是手术最关键的关注点，实际上对于听神经瘤，术中最主要的要关注面神经保护。由于手术后患者一旦出现面瘫，对整个术后生活，包括社会自信心都有很大影响。所以在手术过程中，更主要的是要关注面神经保护。但由于普通群众对医学知识匮乏，就诊患者往往肿瘤体积都比较大，面神经功能术前可能就有一定影响，在切除过程中，这种神经和肿瘤分离难度相对较大。手术最主要的风险就是涉及到面神经功能影响，会导致患者术后面神经功能丧失。

颅内动脉瘤不能说是切除，动脉瘤实际上是动脉局部血管壁逐渐变薄，然后鼓起一个包，比方自行车里带一样，局部变薄后鼓起个包叫动脉瘤。可能平时没有症状，甚至在正常人群里也会发现，常规检查时也会发现有这种动脉瘤，如果患者没有症状或者没有做检查，没有发现时，有可能正常携带动脉瘤患者不一定会有明显症状。一旦发现就必须得处理，本身动脉瘤只有特别大时才会引起局部压迫症状，引起患者发现病变，但当肿瘤相对比较小时，担心血管壁局部变薄，也就是动脉瘤所在部位破裂，一旦破裂血管里血液会进入脑内或者进入蛛网膜下腔，严重时会引起患者意识障碍，甚至危及生命。所以这种情况往往在瘤颈部位放一个夹子或者通过介入方法，在这个动脉瘤里添入一些东西，让瘤体不再出血，达到治疗目的。

脑水肿的起因最常见的是局部病变的肿瘤的压迫，整个颅内所具有的结构一个是脑组织，一个是颅内的血液循环系统，还有一个就是脑内的脑脊液的循环系统，而真正引起脑水肿是指脑组织本身里边的水增多了，实际上这种情况和脑内的脑脊液的循环没有关系。 大家要澄清的一个概念就是脑水肿和脑积水，实际上这是两个不同的名词，尤其在临床上有好多患者包括患者家属把这两个概念给混淆了。脑积水是因为脑组织里边的脑脊液循环不通了，使得脑脊液在脑内增多进而所引起的脑积水。脑水肿是脑组织本身的，一个是病变本身的压迫。第二个最主要的原因就是局部脑组织的血液循环的障碍，血液循环的障碍主要就是指静脉回流的不通，静脉回流不通之后也就是血液能进入到脑组织里边去，但回流受到影响，这个时候可以引起脑组织的水肿。

因为整个颅骨外面都是骨性的结构，颅腔里边的容积是有限的，当里面的任何一种成分的体积增多之后都会引起颅内压的增高。脑水肿最常见的症状就是颅内压增高的症状，颅内压增高症状最常见有头痛、恶心呕吐，还有一种情况就是我们在临床查体上，能够发现这个患者有视神经乳头的水肿，患者会出现感觉视物的模糊，也就是视力的下降。 所以脑水肿最主要的临床表现就是因为脑水肿引起的颅内压增高的表现，也就是头痛、恶心、呕吐和视力的下降，再就是局部来讲，根据局部水肿所在的部位，极个别的时候还会出现相应的临床的症状。假设在功能区，在运动区的这种局部的脑水肿的话，可能也会影响到患者运动的功能，这也是相对比较特异性的表现。

对于发生在颅内的脊索瘤来讲，因为脊索瘤发生的部位不太一样，最常见的部位一个是在颅底的这个部位，第二常见的部位是在腰骶部，这里边我主要讲在颅内发生的这种脊索瘤。实际上这个部位的肿瘤随着它长大之后，最主要的还是局部颅神经损害的症状。 因为整个的脊索瘤是长在颅底的骨质里面，颅底的骨质里边有好多的神经在里面穿行，当肿瘤长大到一定程度之后，把周围的神经结构给影响之后，会出现相应神经功能的症状，最常见的患者会出现复视的情况，也就是相应的支配眼球活动的这些颅神经功能受到影响。 第二个是后组颅神经功能受到影响之后，会影响到患者的吞咽和咳嗽的功能，这是局部神经功能的损害引起的症状；再就是肿瘤增大到一定程度之后引起的颅内压的增高，同样可以引起患者出现头痛、恶心、呕吐；再就是这个病变如果压迫到脑干之后的话，还会影响到患者肢体的运动和肢体的感觉，这就是肿瘤长到体积相对比较大的时候，会出现相应的这些症状。

脑脊索瘤主要生长在整个颅底和斜坡区域，一般为低度恶性肿瘤，从病理性质上可以理解为偏良性。但这种肿瘤叫做良性肿瘤恶性行为，因为这种肿瘤很难切干净，所以就涉及到脊索瘤复发治疗。好多患者基本上是在当地或者在其他医院做过手术，复发后又来治疗，整个肿瘤无论是原发还是复发，治疗方案都是一样。手术切除是第一位，也是最有效的办法，因为整个病变是长在颅底区域，所以对于手术要求比较高，对于手术入路选择也会比较严格，复发患者可以再次进行手术，最多已经有患者进行过7次手术。对于复发脊索瘤进行手术后，已经成为脊索瘤后续常规治疗，手术后残余肿瘤或者肿瘤基底部分还要进行放射治疗，其中最有效的方法就是进行质子刀治疗。

脊索瘤对于神经外科医生是一种挑战，也是临床上不希望遇到的疾病，这种肿瘤很难治愈。神经外科医生内部对脑脊索瘤有一个不是很正规说法，叫做骨性胶质瘤，因为胶质瘤很难根治。脊索瘤可以认为是生长在骨内的胶质瘤，完全切除或者通过手术或者放疗把肿瘤完全根治比较困难，手术或者放疗后，远期一定要密切随访观察。如果患者短时间内甚至长期控制比较理想，也是让肿瘤进展比较慢，对这疾病就是已经达到比较好治疗效果，包括有好多患者到日本、美国肿瘤治疗中心进行后续治疗，从远期效果看基本达不到完全治愈结果。

实际上这是我们所有作为患者或者是作为患者家属，同样作为我们神经外科医生的一个期望，希望能把这种肿瘤给它彻底治好，但是现在来讲医学手段还达不到这种程度。也就是对脊索瘤现在最有效的治疗手段是手术，这种手术来讲有效率可以达到80%-90%，但是这种彻底治愈率实际上还是非常非常低的，只有极个别的患者通过手术之后可以达到五年的这种控制。五年之内反复的复查，患者没有明确的肿瘤再复发，实际上这样来讲我们就可以称之为达到临床治愈了。但这些治愈的效果各个中心不一样，一些相对比较大的、比较好的中心，它可能能够效果相对好一点，但这种效果可能也达不到1%-2%，也就是只有极少数的患者通过手术可以达到临床控制的这种目的。实际上脊索瘤确确实实它的整体的预后不是特别的理想。