王江挺

加拿大心脏病协会CCS将心绞痛分级为四级，具体如下： 1、Ⅰ级：多数患者没有心绞痛，部分患者剧烈活动后比如登山、跑1000m，才会出现胸痛，为CCSⅠ级，即剧烈活动出现胸痛，为心绞痛Ⅰ级； 2、Ⅱ级：日常活动可以出现心绞痛，比如买菜，走500m，提水壶、爬楼梯为CCSⅡ级； 3、Ⅲ级：患者轻微活动如走20m、起身倒水等，即可出现疼痛症状，称为心绞痛Ⅲ级； 4、Ⅳ级：称为静息性心绞痛，患者坐着说话聊天，就会出现心绞痛。 此外，如果患者伴有心绞痛时间较长，超过20分钟的心绞痛较危险，若同时伴有其他剧烈头晕、黑蒙、冷汗，程度剧烈，则为较危险的心绞痛信号。

支架植入的常见适应证如下： 1、急性心肌梗死：患者冠状动脉发生急性闭塞，闭塞后相应的冠状动脉供血区域心肌会出现缺血、损伤、坏死。心肌梗死后血管闭塞，远端心肌会处在缺血、损伤、坏死状态，此时急性植入支架将闭塞血管重新开通，异常心肌细胞又可恢复正常灌注，可挽救部分濒临死亡的心肌细胞，从而降低心梗死亡率，达到挽救生命目的； 2、部分心绞痛：心绞痛发生机制为血管出现动脉粥样硬化导致血管出现狭窄，相应的狭窄血管供血区域在活动时会引起缺血损伤，出现心绞痛，影响正常生活工作，此时患者需要进行冠脉造影。如果冠脉造影发现狭窄在90%以上，则需直接植入支架。如果狭窄没有达到90%，当患者缺血依据典型时，也需植入支架。少数患者缺血症状不典型，则需借助血管内压力导丝测定判断是否需要植入支架。

对于稳定型心绞痛患者在没有胸痛情况下，心电图可以没有表现，患者心电图与正常人相同。少数患者会有非特异性表现，比如T波或者ST-T持续改变，真正有意义的心电图在于患者心绞痛发作时呈动态改变。如患者心绞痛发生时，在医院进行心电图可发现ST-T改变。即正常是ST-T段为平整状态，患者发生胸痛时可出现ST-T段压低或者T波倒置，通常根据心电图、胸痛表现，即可诊断为冠心病。 因此，临床上会采用动态心电图或者运动平板方法诊断冠心病，即患者24小时进行心电图检测，并记录在心绞痛发生时ST-T改变，如果改变与心绞痛发生时间相吻合则有意义。此外，可让患者带心电图在运动平板机上跑步，如果患者出现心绞痛，则会出现心电图动态改变，为诊断冠心病的重要手段。

女性患者做心电图注意事项如下： 1、注意着装：心电图要给人体接上电极，包括胸导联与肢体导联，胸导联衣服要拉至3-4肋间水平，部分衣服无法到达此水平，可造成进行心电图检查较困难。肢体导联要露出双侧踝关节，踝关节以上部分要用肢体导联电极，用夹子夹住，如果穿着连裤袜，则进行检查较困难； 2、隐私保护：男性医务人员给患者进行心电图时，需有女性医务工作者在场情况下再进行检查，同时需注意窗帘或者门应关紧。

术前准备主要包括患者方面准备与医生准备，常见情况如下： 1、患者方面：调整心情，冠脉造影是成熟微创检查，发现患者有阳性问题，且严重性达到一定程度才需要进行治疗。因此，患者要从心理上消除紧张、焦虑情绪； 2、医生准备：术前进行药物复核，如对阿司匹林、波立维、他汀类药物进行复核。如果患者长期服用则无需复核，如果患者从来没有服用过，则需服用较多药物。此外，患者需告知医生是否存在过敏史，比如造影剂过敏。如果患者既往有严重过敏性休克，则不能采用冠脉造影检查手段。如果为单纯皮疹，医生会进行充分准备和评估，决定是否用其他检查手段替代，充分进行药物准备后再行冠脉造影检查。

心跳骤停为心脏突然不工作或者不能有效地工作，不是心脏突然停跳，常由室速、室颤恶性心律失常导致。正常心脏可有节律地进行收缩，但出现恶性心律失常时，心脏会以较快速度，比如200多次/分，甚至300次/分速度进行颤动，不能有效地将血液泵到循环系统中，从而导致大脑等重要脏器缺血。 通常大脑缺血10秒以上人会晕厥，然后出现抽搐症状，大脑缺血30秒以上就会出现呼吸停止。如果不处理恶性心律失常，随着时间推移，2-5分钟后患者开始出现脑死亡，心跳颤动从室颤发展到电-机械分离，出现生命危险。因此，心跳骤停为危险疾病。

通常冠心病引起的心绞痛，在生气时容易发生，常见止痛方法如下： 1、平复心情：患者需平复心情、安静休息、停止争吵； 2、药物处理：如果患者备有各类保心丸，可舌下含服保心丸安静等待。此外，硝酸甘油可迅速缓解心绞痛，但其有重要副作用，即引起低血压。如果患者胸痛时血压不高，比如90/60mmHg，此时服用硝酸甘油会引起严重低血压，引起晕厥； 3、及时就医：通过上述处理如果胸痛仍不缓解，则需立即拨打120到达医院做进一步检查，因有时胸痛持续不缓解可能为心肌梗死。

心包炎不能通过放入支架进行治疗，心包为心脏外面的一层包膜，起到保护心脏、给心脏润滑作用。心脏每天要进行10万次搏动，如果没有充分润滑、保护，心脏会出现损伤、过度膨胀。有病毒感染、细菌感染和特殊感染，比如结核感染患者，心脏表面心包会出现炎症，俗称心包炎。患者表现为胸痛，部分心包积液量大时会引起胸闷、气促、活动困难症状。 但冠脉支架解决的是冠状动脉狭窄、闭塞问题，如患者出现冠状动脉闭塞或者狭窄时，可通过支架解决。但心脏表面包膜出现炎症时，不能通过植入支架解决。

心源性水肿常出现在患者身体下垂部位，如果患者长期卧床，则臀部或者左侧卧位的左侧躯体部会水肿。心脏类似水泵，将静脉系统血从下肢抽回心脏，然后泵出供应大脑、肺、心脏、消化系统。心功能不全时回流受到障碍，患者会出现足踝部、胫前部、大腿根部下肢浮肿。 通常直立患者水肿晨轻暮重，晨起相对较好，到中午会逐渐出现水肿，晚上水肿达到高峰。患者躺到床上后下垂部位改变，下肢水肿就会逐渐缓解，等到第2天开始又会重新出现上述过程。因此，患者下肢出现水肿时要引起重视，及时就医。

心源性猝死常见恶性心律失常，多见室速、室颤，随之患者可出现意识丧失。急救措施为ABCD四点。当发现存在意识不清倒地的患者时，首先需判断患者是否存在意识。通常突然意识丧失，大概率为心源性疾病导致。并及时呼救，寻求旁边人的帮助，因为一个人力量有限，要打120或者求助他人拨打120，与他人共同将患者平放在平地上。 通常完成上述操作后可实施A，即airway开放气道，B指行人工呼吸，C指行100次/分以上的胸外按压，D为电除颤。目前多数公共场所，如车站、广场都会配备AED自动除颤仪，需第一时间获得AED后实施电除颤，可最大限度挽救心源性猝死患者生命。