张艳林

肝腺瘤一经诊断、确诊以后应该及早的进行手术治疗。因为可能发生恶变或者出血，手术的方式要根据肿瘤的大小或者所在的位置来确定，比如靠近第一肝门、下腔静脉、尾叶等特殊部位的肿瘤，为了安全起见可能做开腹手术。如果肿瘤位于边缘或者靠大的血管比较远，手术的风险不是很大，这时可以采用微创，比如腹腔镜切除。需要完整的将肿瘤全部切除，主要是所在的肝段或者肝叶的一个完整的切除，这样才能够达到一个根治性的效果。肝脏腺瘤手术以后，跟其它比如肝癌这些手术一样要进行随访，比如在手术后3个月建议患者每个月体检一次，比如复查彩超、CT、血常规，然后3个月以后半年以内，建议患者每3个月左右再复查一次，1年后建议每6个月再复查一次。

实际上这两个是相对独立的问题。穿刺腹水主要是通过腹腔穿刺，是置管放在腹腔里面引流腹水出来，主要是检查腹水的性状、腹水的性质、腹水的颜色，还有看腹水里面有没有肿瘤细胞这些情况。还有一种情况是，比如有些肝硬化的病人，形成大量腹水以后，腹腔压力增高，会影响呼吸，还可以压迫肾脏的血管，引起小便减少，这种情况需要做腹腔的穿刺，来进行腹水的引流。PTCD不是腹腔的引流，是经过穿刺肝脏里面的胆道，然后置管，引流出来的是胆汁。

肝细胞腺瘤的症状一般不明显或没有症状。1/3的病人都没有症状，是在常规的体检或做其它腹腔手术的时候，偶然发现的。少数病人有症状，比如有腹胀、腹痛或者近期加重的上腹痛的表现，或可以摸到右上腹的肿块再来就医。在造影或CT、磁共振增强扫描上面可以看到肝脏腺瘤的血供是相当的丰富的，是独立的一支肝动脉的分支，专门给它供血，所以在肿瘤比较大的时候，有可能发生自发性的破裂出血，或在外伤的作用下也可以发生出血。如果发生这种情况，就有可能出现失血性休克、腹痛这些症状。因为还有恶变的一些潜质，所以有些恶性肿瘤的表现也可能表现出来。

PTCD穿刺治疗一般不会引起肿瘤的扩散，因为PTCD主要是应用在胆管的肿瘤，胆管的肿瘤就分胆管的低位肿瘤、中段的肿瘤或胆管高位肿瘤，还有一种就是胰头的肿瘤。这些肿瘤在穿刺的过程当中，穿刺的途径都不会经过肿瘤，所以接触不到，就不会发生肿瘤的播散、扩散。有些情况下面也有可能发生肿瘤的扩散，比如胰腺的肿瘤或胆管的肿瘤，但是主要是胰腺的肿瘤。发生了肝脏的转移以后，肝脏里边很多转移病灶，但是要通过肝脏穿刺到胆管里面，所以在穿刺的过程中有可能碰到肿瘤，然后在穿刺的过程中引起一些播散。但是在彩超的引导下，选择的穿刺途径会尽量的避开肝脏的肿瘤病灶，以免发生转移。

PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）的适应症主要应用在四个方面： 1、应用最广泛的就是针对晚期的胆道、胰腺肿瘤病人，这种病人因为胆道梗阻引起了黄疸，但是病人他肿瘤期别比较晚，或发生了远处转移，或病人一般情况不好、年龄比较大，又有心脏、肺方面的疾病，不适合做大的根治性手术，但是因为黄疸时间长了，对肝功能的损害是很大的，在长期黄疸的情况下面，超过3-4个月，就可能肝功能衰竭而发生死亡。所以在这种情况下，需要做姑息性的胆道引流，进行胆道减压，从而保护肝脏的功能不会受到损害； 2、术前的准备，因为黄疸时间长了以后，对于病人的凝血功能影响很大。如果这患者的凝血功能不好，手术当中会出血很多，术后也容易发生肝脏的衰竭。所以术前做一个胆道的穿刺引流，使黄疸指数下降，或降到正常的水平。这个过程一般需要4周到1个半月左右，这个时候再进行手术，安全性会得到很大的提高； 3、在胆道感染的时候，比如胆管结石或胆道有蛔虫诱发的胆道感染，如果感染比较严重，或伴随有感染性休克，病人做手术会冒很大的风险，先做一个胆道引流，把感染的胆汁引流出来，使病人的感染症状得到缓解，以后再针对结石等做第二步的手术，安全性也会得到提高； 4、胆道的一些支架的植入，通过PTCD也创造一个穿刺的途径，通过PTCD置入导丝再通过导丝放入胆道支架，来达到治疗的目的。

讲解医师：张艳林  （主治医师）
就职单位：中山市博爱医院皮肤性病科
脚上长一个硬包的原因很多，具体要根据病史、临床表现和实验室检查来综合判断。临床上在短时间内脚上长一个硬包，伴有明显疼痛，最常见的是细菌感染引起的，治疗可以外用或者口服抗感染药物。如果皮疹出现时间短，同时伴有瘙痒，最常见的是过敏性疾病，例如小昆虫的叮咬或者接触性过敏，可以抗过敏治疗。如果硬包出现的时间比较长，伴有破溃，使用抗细菌类的药物治疗效果不好，也可能是真菌感染或者皮肤肿瘤等疾病，需要依靠实验室的检查才能明确诊断。所以皮肤出现硬包，还是要找专科医生明确诊断。

肝细胞腺瘤是一个少见的良性肿瘤，和肝细胞癌不一样，肝细胞癌确定是一个恶性的肿瘤，有转移、复发这些可能，肝脏的腺瘤的恶性肿瘤的生物学行为目前还没有发现。但是有一点必须值得注意一下，因为肝脏腺瘤这种病，大多数患者是青年的女性，有长期口服避孕药的历史，因为口服避孕药后对激素分泌调节可能有一定的影响，所以肝细胞的腺瘤还有部分存在恶变的可能，所以这个问题要警惕。在影像学上肝腺瘤和原发性的肝癌是比较容易区分的，一旦确认是肝脏的恶性肿瘤，需要马上的立即治疗的。腺瘤也是一样，如果确诊肝脏的腺瘤，无论有多大建议应该尽早的进行手术治疗，防止发展成为一个恶性的病变。

肝脏腺瘤的诊断主要是靠影像学的诊断，因为不像原发性肝癌、胆管癌这些有实验室的一些特殊检查的指标。影像学诊断主要是依靠彩超、CT或磁共振，甚至现在还有应用的比较多的超声造影。一般来说典型的肝腺瘤是很好诊断的，在增强扫描上面强化很均匀、很快速。肝脏腺瘤要和肝脏的一些其它疾病要相鉴别，比如最常见的就是要和肝脏的FNH即肝脏局灶性结节增生来鉴别。因为这个疾病也是良性的，但是在影像学上面和它表现是很相似的。另外还有一个就是要和高分化的一些肝癌相区分，因为一个是良性疾病，一个是恶性疾病，在诊断上面特别重要。诊断出来在治疗上面就是两个方向：一个按照良性的疾病治疗，可以不用手术观察；如果是恶性的，必须早期进行手术治疗。肝脏腺瘤因为有破裂出血或潜在恶变的可能。所以一旦发现或确诊以后，就应该尽早的进行手术治疗，手术治疗主要是采用肿瘤所在的肝段、肝叶的切除，完整的将肿瘤切除，切除的方式可以选择开腹、腹腔镜，但是要根据肿瘤的部位、大小或位置，比如靠血管、靠重要的管道，距离近不近，来选择手术的方式。

肝脏腺瘤的手术实际上和肝脏其它肿瘤的手术操作的过程是差不多的，围手术期的管理也是一样的。比如手术过后关腹前要在手术的创面或者肝脏的断面安放1-2根引流管。手术后要观察引流管的性状，比如有没有胆汁出来，有没有血液出来或者渗出液多不多。如果有胆汁要怀疑可能有胆瘘，如果有出血，可能怀疑有小的活动性出血。如果量不大的可以继续观察，如果量大的有可能还要继续再次手术止血。一般来说，现在的肝脏手术技术提高了很多，手术的安全性还是很大的。如果术后3-4天引流量慢慢的减少，就可以拔掉引流管，再复查一下彩超或者CT观察肝脏、腹腔没有渗液，肝脏的断面没有积液等情况，如果无异常就可以在伤口长好以后拆线患者就可以顺利的出院。

肝细胞腺瘤是临床上很少见的一种肝脏的良性肿瘤。肝脏良性肿瘤主要有以下几种：第一最常见的是肝脏的血管瘤，第二就是肝脏的囊肿，第三就是肝脏的腺瘤，还有FNH，就是肝脏的局灶性结节增生，这几种是最常见的。肝脏的腺瘤中青年女性要多一些，现在的一些研究表明，主要和长期口服避孕药有关系。在这一类长期口服避孕药的青年女性人群当中，发病率大概是0.03‰-0.04‰。没有口服避孕药的人群，发病率大概只有0.001‰。肝脏腺瘤虽然是个良性的肿瘤，但是还是有恶性的潜能，有可能发展成为肝细胞性的肝癌。