刘金玲

孩子半夜咳嗽需分析原因，如果白天咳嗽不明显，单纯晚上干咳，需考虑过敏性因素，最常见的有哮喘、咳嗽变异性哮喘。通常孩子伴运动后咳嗽，也可能早上咳几声，有时可能伴有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等过敏性鼻炎症状。大多数孩子存在个人或家族过敏史，如爸爸妈妈有过敏性鼻炎，小时候有湿疹、半夜咳嗽、喉咙有痰，即所谓湿咳，同时伴鼻塞、脓鼻涕，此时需考虑鼻窦炎的可能。鼻窦炎常因感冒而诱发、反复发作，鼻涕倒流刺激喉咙会产生咳嗽，需引流通畅、负压洗鼻，鼻喷激素，急性鼻窦炎时可能需要联合使用抗生素。 对于婴儿而言，半夜突然咳嗽还需警惕胃食道反流，往往伴有恶心、呕吐、吐奶等情况。6个月内大部分为生理性反流，与胃肠发育不完善有关，稍大一点的孩子偶尔出现吐奶，一般也不需要特殊处理。但如果频繁因为反流物刺激喉咙出现夜间突然咳嗽、咳醒，可能合并吸入性肺炎、窒息和生长发育障碍，应早期到医院就诊。3个月后尽量再断后半夜的夜奶，睡觉前不要喂太饱，对于大一点的孩子，睡前尽量不要喝奶，不要吃流质饮食或甜食。

儿童哮喘反复发作需进行长期、持续、规范、个体化治疗，即在无咳嗽、无喘息的情况下也要坚持控制用药。如果是急性发作期进行雾化治理后咳嗽停止，后续没有进行长期控制治疗，气道炎症无法得到控制。当呼吸道感染或接触过敏原后，气道高反应又会被点燃，再次发生咳嗽、喘息。常用的哮喘控制药物为吸入性糖皮质激素、白三烯调节剂或吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂的联合制剂。 吸入性糖皮质激素包括三种剂型，即气雾剂、干粉吸入剂和雾化溶液，如布地奈德雾化溶液。儿童哮喘通常需进行长期规范治疗，如早晚吸雾化剂，需使用2-3个月再逐渐减量，减量到每天一吸后逐渐停药。经过长期规范治疗才可控制气道炎症，避免哮喘反复发作。

过敏性哮喘目前采取的是五位一体的治疗方案，首先需长期规范药物治疗。首先药物治疗时，要注意药物吸入的正确性，方法正确才是哮喘控制的关键。80%的哮喘控制不佳与使用方法错误有关，而非药物剂量不够。8周岁前，甚至10周岁前的儿童的气雾剂均需要储雾罐进行辅助，使用时将盖子拔掉，充分摇匀后再插到后面，口鼻一定要完全罩牢，否则效果不好。年幼儿可能不会深吸气，平静呼吸半分钟即可，再漱口、洗脸。对于干粉吸入剂而言，要正确打开药物，吐气后用力深而平稳地吸入药物、憋气，憋5-10秒钟再漱口。对雾化溶液而言，不能使用超声雾化器控制哮喘。 除了药物控制，要避免过敏原，最常见的是尘螨，故需注意家具清洁、除尘，去除尘螨、霉菌、蟑螂。尘螨过敏在国内很多医院可以进行脱敏治疗。尽量不要在家里摆放洋娃娃，不要抽烟，避免儿童进入烟雾环境，花粉季节外出时戴口罩。食物过敏原要以实际为准，而非以化验单为准。如化验单阳性，但吃上去没有任何问题，也不能认为肯定是过敏原。

哮喘雾化治疗一般分为急性发作期治疗和缓解期治疗，治疗时间和用药不同。在急性发作期，大部分医生会使用三联雾化治疗1周左右，同时根据病因治疗，如发生感染需给予抗感染治疗。急性发作缓解后可改成长期控制药物，要坚持长期规范的个体化治疗。长期控制的一线药物是吸入型糖皮质激素，因为剂量较小且为局部用药，一般疗效较好，副作用较少。吸入型糖皮质激素常见剂型如下： 1、雾化：属于其中一种剂型，常用的是气雾剂。10周岁以下儿童可能需要气雾剂加储物罐配合吸入。雾化吸入如果要长期进行控制治疗，要使用低剂量； 2、干粉吸入剂：需要用力深吸气才能使用，适用于5周岁以上的儿童。具体维持治疗多久因人而异，因病情而异，一般对于3周岁以上的儿童，进行吸入糖皮质激素治疗可能需要9个月或更长时间。

婴幼儿支气管有痰属于常见现象，尤其感冒后，喉头、气管里出现呼噜声，本质为痰液声，此时可以帮助宝宝进行排痰。常见措施如下： 1、将儿童抱在肩膀上，手心呈空杯状从下往上拍背，也可让儿童趴在腿上，从下到上轻拍背部，震动气管内的分泌物，以促进排痰； 2、婴幼儿可能吐不出来，可能将痰液咽下去，此时可以提供适量温开水稀释痰液； 3、如果同时伴发热、喘息明显，不显性失水就会增多，要注意水分补充，否则痰液可能变黏稠，更加不容易咳出； 4、如果儿童伴有喘息、咳嗽剧烈，可以适当进行雾化治疗，化痰平喘； 5、婴幼儿气管里有痰通常由感染引起，如果是病毒感染，儿童精神状况良好，只要对症治疗即可。但如果合并细菌感染，表现为痰液黏稠，黄痰、黄脓痰，或咳嗽剧烈、精神状态不好、伴发烧，可选择敏感抗生素进行治疗。

小儿支气管肺炎治愈时间取决于疾病严重程度、感染病原菌的毒力以及儿童抵抗力，无法一概而论。治愈标准一般是体温正常、症状和体征消失、胸部X线无实质性病变。常见疗程如下： 1、门诊患儿治疗疗程不短于5-7天，用药应持续到体温正常后5-7天，或者是症状、体征消失后3天； 2、金黄色葡萄球菌肺炎可能总疗程为14天或者更长时间，部分儿童可能伴有脓胸等并发症，总疗程需延长到21-28天，甚至更长； 3、支原体肺炎治疗总疗程为10-14天，但难治性支原体肺炎，尤其肺大叶实变的儿童，疗程需适当延长。大部分肺炎支原体患儿经过适当治疗首先精神好转，体温逐渐下降，气急2-3天内消失，肺部啰音也会逐渐消失，最后咳嗽症状好转。部分严重病原体导致的肺炎如腺病毒肺炎，需治疗2-3周，可能遗留后遗症。6个月到2周岁儿童如果感染腺病毒肺炎，则治疗时间可能较长，而且可能遗留并发症。

儿童感冒也称为急性上呼吸道感染，不单单指喉咙感染，像鼻咽部或咽部的扁桃体发炎，也属于上呼吸道感染，90%以上为病毒感染，对症治疗即可。一般需注意休息、多饮水、进食易消化的食物，保持呼吸道通畅，室内空气新鲜。如果伴有高烧或明显感觉不适，可以使用布洛芬或者对乙酰氨基酚进行降温。感冒发烧时不要运动，一定要休息，保护心脏。此外，可以使用一些对症药物解除鼻塞、流鼻涕、咽痛。 大部分病毒感染不需要抗病毒药物，但是部分特殊病毒如流感病毒，可能使用奥司他韦有比较好的疗效。婴幼儿如果合并细菌感染，也需要根据不同症状和病原选择抗生素，如青霉素、头孢、阿奇霉素。

婴儿呛奶表现为喝奶或吐奶时出现剧烈咳嗽。如果呛入少量奶汁，会出现短暂刺激性咳嗽，一分钟或数分钟后可自行恢复正常。但如果大量奶汁呛入气管，则可能出现憋气、呼吸困难，甚至缺氧导致面色发青、窒息。 正常成人喉咙内存在会厌，说话或呼吸时会厌向上，使气管开放，进食时会厌向下盖住气管，使食物和水不至于进到气管里。但婴幼儿神经系统发育不完善，会厌容易失灵，没有把气管口盖严，则奶汁容易呛到气管。对于比较容易吐奶的婴儿，睡觉时应尽量采取侧卧位，并适当垫高枕头。哺乳或喂奶时均应抬高头部，喂完奶后使孩子竖起来趴在家长肩膀上，轻轻用空心掌拍拍后背，直到打嗝后再将孩子放回床上。如果发生严重呛奶，要尽快刺激脚底板、捏耳朵、拍背，让孩子用力哭出来，以保持呼吸道通畅，同时送往医院。

儿童经常咳嗽的原因很多，常见如下： 1、咳嗽变异性哮喘：干咳＞4周，夜间或清晨发作，运动后咳嗽加重，部分儿童长时间使用抗菌药物治疗无效。一般有过敏性疾病病史，如有过敏性鼻炎或爸爸妈妈有过敏性鼻炎或哮喘病史； 2、上气道咳嗽综合征：为引起儿童慢性咳嗽的第二大病因，大部分是湿咳，持续时间＞4周； 3、感染后咳嗽为引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的第三大病因，一般呼吸道感染后咳嗽会持续＞4周，呈刺激性干咳，有少许黏液，胸片往往正常，疾病往往为自限性。如果咳嗽超过8周不好，则需考虑其它疾病； 4、胃食道反流性咳嗽：大部分发生于夜间，进食后明显加剧，可以通过食管24小时pH进行辅助诊断； 5、心因性咳嗽：见于较大儿童，只有白天咳，晚上入睡后不咳，诊断前要除外多发性抽动症，经过行为干预或者心理治疗后明显改善才能诊断； 6、异物吸入：常见于1-3岁的儿童。

儿童哮喘的治疗应尽早开始，而且要长期、持续、规范、个体化治疗。治疗目标不仅是控制哮喘急性发作，减少反复发作，而且需避免威胁生命的发作，尽量保持肺功能正常。一般可能在强化治疗2-4周时要进行临床疗效评估，如果症状显著改善，则要降到最低剂量，进行长时间维持治疗。 治疗哮喘的药物主要包括三类，缓解药物、控制药物以及附加药物，常见如下： 1、缓解药物：主要用于急性发作时快速改善症状，最常见的是雾化用的β受体激动剂； 2、控制药物：哮喘最重要的是控制治疗，即平时无咳嗽、无喘息时，每天也要使用的药物，最常见而且首选的药物是吸入型糖皮质激素。吸入型糖皮质激素最常见三种剂型即气雾剂、干粉吸入剂和雾化溶液。其次，白三烯受体拮抗剂也是儿童哮喘控制的备选一线药物； 3、附加药物：主要指一些抗IgA的单克隆抗体，用于难治性和重症哮喘。 哮喘很难根治，但通过规范用药可以达到临床控制，这不但需要医护人员的正确指导，更需要患儿和家长的积极配合。小剂量长期吸入激素主要为了避免大剂量使用激素，用药依从性差也是影响哮喘控制的重要因素。约有一半的儿童在治疗过程中未遵医嘱用药，或者擅自减药、停药，影响治疗效果。此外，吸入装置的操作和吸入技术错误也与哮喘控制不佳有关。