陆巍

无论是肝内胆管还是肝外胆管，包括胆总管或胆囊内结石，都不提倡做体外碎石。因为即使是体外碎石，结石破碎以后变小，由于结石在胆管里边，结石排出去的途径必须要经过胆管跟胰管的共同开口，也就是十二指肠乳头部位。在胆管和胰管共同开口部位有奥狄氏括约肌，有个门的作用，要经过这扇门相对比较困难。 如果碎石结石变小，从胆总管或肝内胆管排到胆总管下段，一旦堵住奥狄氏括约肌，可能会带来较严重的后果。胆汁以及胰液不能够排出，不能够排出时引起胆汁淤积，可能会诱发胆管炎、胰腺炎等严重后果。一旦发生急性胰腺炎、急性胆管炎，甚至胆道感染，会带来严重后果，给医生处理疾病会带来难度。所以不提倡进行该治疗，临床上也不推荐做这种治疗。

胆管壁增厚主要有两方面的情况，胆管炎症可能会导致胆管壁增厚，多见于胆管感染、胆道感染或胆道结石引起胆管炎症，在急性期会出现胆管壁增厚、增粗。这时需要抗炎治疗，等到炎症消退以后再判断胆管壁是否还增厚。如果是非炎症的情况出现胆管壁增厚，特别是局灶性增厚，要注意肿瘤性疾病。在这种情况下，如果发现胆管壁增厚，需要及时积极进行检查诊治。针对胆管壁增厚的病因明确诊断以后，才能进行相应治疗。 胆管壁增厚如果是肿瘤引起，要区分是良性肿瘤还是恶性肿瘤。由于胆管肿瘤治疗难度非常大，而且一旦疾病进展，治疗非常困难，会带来比较严重的后果。所以如果发现胆管壁增厚，考虑是胆管肿瘤引起，要积极治疗。不同胆管部位、胆管病变范围、大小，也是治疗相关因素，如肝内胆管病变和肝外胆管病变以及胆总管病变也不一样。还有胆管肿瘤可能需要进行相关影像学检查，如增强磁共振、增强CT或血清学检查。血清学检查主要跟胆道相关疾病肿瘤标志物需要密切重视，只有排除了恶性肿瘤的可能性，才考虑其它情况。即使当时发现并不是恶性肿瘤，需要密切随访胆管壁增厚的患者，不能因为当时没有发现肿瘤便忽视了疾病发展的可能性。

ERCP是通过内镜从口腔进入到十二指肠，在十二指肠乳头通过取石钳或取球囊等一系列方法把胆总管结石取出来的过程，叫做ERCP手术。这种方法是比较微创的手术，在胆总管结石或胆道结石引起胆总管梗阻的情况下，必须要取石的状态下，通过ERCP取石比较好，因为毕竟这是微创操作方法。如果ERCP不能取石或操作失败，需要解决疾病状态，需要通过腹腔镜手术甚至开放手术方式来进行取石治疗。ERCP取石会带来一定问题，如十二指肠乳头有奥狄氏括约肌，在ERCP取石时，必须要做奥狄氏括约肌切开。一旦切开之后，十二指肠肠液容易从肠道反流到胆总管，引起胆道感染。由于一旦切开之后，门的作用减弱或消失，十二指肠液反流到胆道引起胆道感染的机会或概率会大大增加，会带来一系列后续影响。 如果胆道感染之后，容易再引起胆道内结石、胆管内结石。因为有些胆总管结石不是胆管本身产生，而是胆囊内结石经过胆囊管跑到胆总管，而不是胆管本身产生。所以如果结石取掉以后或经过治愈以后，如果奥狄氏括约肌完整，其实不太容易产生胆管内炎症，引起胆管结石。如果一旦ERCP操作以后，可能会引发后续问题。其实胆总管结石一旦引起梗阻这是急性情况，会带来比较严重的后果如黄疸，如炎症引起的肝功损害，出现黄疸。经过ERCP取石通过比较小的代价达到治愈作用。在ERCP取石时，医生会根据病人的石头大小、情况，采用不同方法，如做小切开方法可能会对奥狄氏括约肌损伤比较小。做大切开的方式奥狄氏括约肌损伤比较大，门的作用会完全丧失。现在通过腹腔镜进行胆总管取石的方法可以避免把门的作用破坏，也是比较不错的方式。虽然也是微创治疗，但是治疗复杂程度或创伤要比ERCP方法稍大，胆总管扩张的病人经腹腔镜取石较好。

微创治疗主要包括ERCP方式、腹腔镜方式，肝内胆管结石包括两部分，Ⅰ级胆管结石以及Ⅱ级以上的胆管结石，需要分别对待。ERCP只能取到Ⅰ级胆管结石，而在分支以下的结石没法取。所以ERCP的微创治疗只限于Ⅰ级分支肝内胆管，即左右肝管或肝总管或胆总管结石，可以通过ERCP方法来取。腹腔镜也是微创治疗，可以通过腹腔镜手术取石，通过腹腔镜下进行胆道镜检查，可以把Ⅰ级到Ⅱ级以下的胆管结石取出。 但在Ⅱ级以上的分支胆管结石，做腹腔镜胆道探查取石方法比较困难。根据病人的情况，如结石引起胆道梗阻，已经引起部分肝叶萎缩，肝功能没有丧失。为了治疗结石疾病，需要做肝段或肝叶切除，这时不叫取石，而叫腹腔镜微创手术或肝部分切除手术。由于胆总管堵住，肝脏萎缩，把病变部分的肝脏胆管切掉，达到治疗目的。

腹股沟疝患者有时会听到肚子咕咕叫或疝气发病时局部有肠内容物，包括肠液经过产生一定声音，可能普通老百姓认为是肠鸣音。腹股沟疝的发病原因是腹股沟薄弱区域缺损，腹腔内的小肠经过薄弱区域突出到体外。因为在局部空间比较狭小，所以肠道蠕动、肠内容物往前进产生一定阻力。特别是小肠突出时，产生一定回路。这些内容物通过时产生的声音将其称之为肠鸣音。但常规学术上讲的肠鸣音一般需要听诊器在腹壁上仔细听诊才能听到，跟腹股沟疝的情况不一样。

关于肠癌晚期患者生存期，通常需要区别对待，如果肠癌局部症状比较严重，已经侵犯浆膜甚至累及周围组织、腹膜等，称为晚期，甚至部分还可能发生淋巴结转移，也有可能不发生淋巴结转移。此时如果能够通过手术将肿瘤完全切除，并进行淋巴结清扫，则手术效果较好，可达到根治效果。特别在术后对患者病灶进行术后化疗，甚至联合靶向或免疫治疗的情况下，可能达到治愈效果，患者能够长期存活。但存在部分患者甚至已经出现完全肠梗阻，经过及时手术治疗又获得新生，能够再延长10-20年生存期。此外，部分肠癌晚期已经转移到肝脏、转移到肺脏，此时想要达到完全根治已经不可能，只有通过放疗、化疗进行治疗。化疗主要针对肠癌本身细胞的转移病灶，可能会起到较大的抑制作用。如果转移病灶受到抑制，特别是部分孤立性肝转移在化疗起作用后，肝转移病灶缩小，肠癌局部也受到控制时，再为患者进行手术，此时手术也能够达到治愈效果，患者也可获得较长的生存期。

胆囊切除后胆汁无法储存，胆汁会持续24小时进入肠道，切除胆囊的病人会感觉大便数增加、轻度腹泻，随着时间的延长不适感会缓解。

肠息肉切除术后，恢复正常饮食的时间与手术方式、息肉性质有关，具体情况如下：1、手术方式：如果在消化内镜下进行肠息肉切除术，一般5-14天可恢复正常饮食。如果是进行腹腔镜或外科手术，需根据术后恢复时间判断饮食时间，14天左右基本可以恢复正常饮食；2、息肉性质：部分较小的息肉在肠镜下仅进行活检的摘除、咬除术，术后恢复时间较快，一般2-3天可恢复正常饮食。如果是范围相对较大的黏膜剥离，恢复时间较长，一般需要1-2周甚至更长时间才能恢复。饮食上也需注意饮食恢复呈逐步过渡的过程，从无渣的食物饮食逐步过渡到有渣甚至正常的食物。

结肠痉挛是肠道收缩的表现，主要是平滑肌收缩引起，原因具体如下：1、食物刺激：包括寒冷或辛辣食物的刺激，可能会引起结肠痉挛；2、血管收缩：血供供应不足时也有可能会引起结肠痉挛；3、有毒物质吸收：结肠内有毒物质吸收到肠道，也会引起结肠痉挛；4、神经、心理因素：如精神受到一定打击或刺激、情绪激动，或要参加考试、面试，均有可能会引起结肠痉挛。根据结肠痉挛的不同原因进行相应处理，通过服药或心理疏导进行调整。还有部分情况可能并不了解原因，这时需要等待一段时间，慢慢观察，从而发现病因。