郑翼德

急性主动脉夹层降压治疗与平时的高血压疾病不同，因主动脉夹层破裂与死亡率密切相关，如血压过高，夹层易破裂，病情可急速发展。所以降压是治疗主动脉夹层的重点，需迅速将血压控制到目标范围，如收缩压控制在120mmHg以下，舒张压控制在60-70mmHg。临床建议足量联合用药。另外，需同时控制心率，可用钙离子阻断剂、β受体阻断剂、利尿剂等。

主动脉夹层破裂时间无具体限定，部分患者起病时破裂，部分患者不经干预终身不破，但若采取迅速将高血压患者血压降到目标范围，及时进行手术等措施，可降低夹层破裂风险。目前临床针对A型夹层主要做开放血管置换手术，而B型夹层多进行支架腔内隔绝术。另外，围手术期做好血压管理的同时，需卧床休息，注意大小便通畅，避免腹腔压、胸腔压增高的活动，如咳嗽、打喷嚏等。

主动脉夹层人造血管替换术多见A型夹层，其远期并发症主要是吻合口的假性动脉瘤，即吻合口由于感染或缝合时有较小破口，长出血管外后形成瘤腔，此情况通常需二期手术。若出血量较小，需及时缝合，勿过于依赖人工材料压迫止血，如明胶海绵、止血纱布等，尤其吻合口的假性动脉瘤。此外，吻合口狭窄，特别是分支动脉吻合后可出现狭窄，主要与缝合技术、分支夹层血栓压迫有关。

主动脉夹层是风险较高的疾病，A型夹层起病72小时内，每小时有1%的死亡率；B型夹层如进行内科治疗，死亡率通常控制在5%以内。其死亡率与起病后处理，包括患者家属处理是否正确，到医院后处理是否及时正确，诊断正确有关。如突发胸、背、腹撕裂样剧烈疼痛且伴有高血压的情况，应考虑主动脉夹层撕裂可能，应在家卧床休息，拨打电话，呼叫120，进行急救。

主动脉夹层分为A型与B型，未治疗的A型主动脉夹层急性起病时，死亡率每小时升高1%，24小时约为25%，48小时约为50%，72小时约为75%。 B型主动脉夹层患者若经控制血压，能进行正规内科治疗，24小时死亡率小于1%，1年后死亡率约5%，5年死亡率约10%，10年死亡率约30%-50%。所以其死亡率与是否治疗有关，建议发病以后到医院进行正确、及时诊断与处理，可明显改变患者生存率。

主动脉夹层撕裂的治疗方法有： 1、药物治疗：控制血压，因有效控制血压是外科治疗的前期保障，即将血压控制在合理范围，度过一定时期，为手术创造良好条件； 2、手术治疗：即传统外科开刀手术，目前常用于A型夹层，打开胸腔，将心跳停止，开启体外循环，将病变血管切掉，置换人造血管，如累及主动脉瓣膜，需同时进行瓣膜置换； 3、腔内介入治疗：适用于B型夹层。

主动脉夹层动脉瘤未破裂引起休克的原因主要包括以下几方面： 1、A型主动脉夹层渗出到心包内，引起心包积液，限制心脏收缩，引起血压降低而引起休克； 2、A型夹层假腔压迫真腔后，肢体动脉内脏器官的供血动脉受到影响，甚至引发梗阻，引发休克，B型夹层未破裂出现休克亦为血管梗阻所致； 3、A型夹层如累及冠脉引起心梗，也会出现休克表现。

主动脉夹层手术后出血，如A型主动脉夹层，通常因术中使用肝素抗凝引起渗血，用鱼精蛋白进行中和、处理即可，或使用止血药、血浆、凝血因子进行输入、处理。如果出血量较大，每小时达到200ml，特别是200ml持续3小时以上，则可能是活动性出血，需再次手术进行止血治疗、处理。通常渗血时需保持引流通畅，有利于观察及减少感染压迫几率。

主动脉夹层做的检查包括影像学与生化方面检查。发病初期经彩超可发现升主动脉、心包、腹主动脉、髂动脉等夹层病变，如有腹胀进食会影响诊断结果，可做初步筛查，如需进一步明确可做增强CT，通过后期技术处理做CT-A，为目前常用检查手段，且对诊断治疗均有帮助，也可做磁共振，但后期处理技术较复杂，且用时较长。另外，如需做治疗，可做有创检查，即DSA造影。

主动脉夹层起病2周内为急性期，2周-2个月为亚急性期，大于2个月后为慢性期。其中，A型主动脉夹层因风险较高，建议急诊手术，即起病72小时内手术较好。而B型主动脉夹层建议2周后手术，因内膜水肿等已稳定，相对急性期做手术更安全。发病2个月后进入慢性期，其外膜、内膜易产生纤维化改变，可相对增厚，夹层基本稳定，只需控制血压即可。