葛晖

胸腔积液不是一种单独疾病，是由许多疾病引起的临床表现，所以大部分胸腔积液都有原因。在临床上针对于胸腔积液的诊疗，首先要明确胸腔积液的病因。可以通过抽取胸腔积液以后送检，包括送实验室检查、送病理检查来明确胸腔积液病因的诊断。但是，可能单独通过实验室检查的生化常规以及病理检查后仍然不能明确诊断。这时还可以通过胸膜活检确诊病因，如内科胸腔镜是微创的方式，在手术室或者是在内镜室局麻下即可进行，可以直视下看到胸膜的病变并有针对性的给病变部位进行活检来明确诊断，所以，胸腔积液大部分都能够明确病因及性质。

胸膜增厚通常不会复发，但是会伴随终生。胸膜增厚往往是胸腔积液在长期治疗以后出现恢复的阶段，造成少许的粘连、增厚。胸膜增厚以后不容易再产生积液，通常不会出现复发，但是也要看胸膜增厚的程度及范围。若胸膜增厚只是局限于小部分，这时不用特殊的处理也不会严重影响肺功能。若是弥漫性胸膜增厚，而且比较严重，日后会影响到呼吸功能，会出现限制性呼吸功能障碍。 所以，若是弥漫的胸膜增厚，要积极处理。若内科不能处理，可以通过外科的手段来进行胸膜增厚的处理。对于胸腔积液一定要及时治疗，避免日后出现严重的弥漫性胸膜肥厚，会影响呼吸功能。若是很局限的胸膜肥厚，通常不会出现复发，甚至可能是伴随终身的胸膜肥厚，每次影像检查可能都会提示胸膜肥厚，但是不会影响呼吸功能，也不需要特殊的处理。

部分胸腔积液的患者，如肺炎引起的胸腔积液、结核性胸膜炎等可能会造成胸膜的粘连。若胸膜粘连的范围很小，经常在拍片子时提示肋膈角变钝、胸膜粘连，这时不会影响呼吸功能，不会造成严重的影响，所以无需特殊的处理。若是比较广泛的胸膜粘连，患者都会有相应的症状，如活动以后会出现气短等。这种情况可能较严重，可能年轻时不会有明显的感觉，因为另一侧肺组织完全能够代偿。但是老年以后，肺功能随着年龄有生理性的下降，这时候可能会影响患者的呼吸功能。所以，局限少量的胸膜粘连不严重。但是若是大范围的胸膜粘连，可能会影响呼吸功能。

在胸腔积液的诊治过程中，可能会在抽出来的胸腔积液内看到絮状物。这些絮状物往往提示胸腔积液可能是渗出液，并且渗出有纤维素。若出现絮状物比较多，也就是渗出的纤维素比较多，则胸腔积液容易出现机化。胸腔积液平时是游离的液体，一旦出现纤维素比较多就容易形成粘连，就像浆糊一样粘住了。 若出现机化的情况，胸腔积液有可能就不容易吸收。出现这种情况，可能会给患者做特殊的处理。若患者的胸腔积液量很多，其内又有很大的机化，这种情况可以往里打解除粘连的药物来减少机化，尽可能减少积液量以恢复肺功能。若是特别少量的纤维素，有时候不容易吸收，但之后会形成少量的粘连及胸膜肥厚。因为这种情况很局限，不会严重影响肺功能，所以不用特殊的处理。

少量到中等量的胸腔积液不至于影响生命体征，不是很严重，通常不会出现特别严重的风险，胸腔积液是否危险、对生命有没有影响，确实和胸腔积液的量有关系。其实正常情况下胸腔里有很少量的积液，大概在5-15ml，在呼吸时起润滑作用，并且有利于肺扩张。 胸腔内的液体过量造成胸腔积液，若积液的量为300-500ml，叫少量胸腔积液，积液量为500-1000ml叫中等量胸腔积液，积液量大于1000ml就叫大量胸腔积液。若出现大量胸腔积液，会对肺组织造成压迫，甚至一侧的整个胸腔内都是积液，肺组织完全被压迫，这时患者会出现非常严重的呼吸困难。若长时间不缓解肺的压迫症状，确实可能会有生命危险。

胸腔积液量较少时可以有轻微咳嗽，可以出现胸痛等。随着积液量的增多，胸痛可能会减轻，但是患者会出现明显的呼吸困难、气短。胸腔积液造成患者出现胸痛的原因很多，与引起的胸腔积液的疾病有关系。若是肺炎引起的胸腔积液，而且波及到胸膜会刺激到胸膜。因为壁层胸膜有感觉神经末梢，所以若炎症波及到壁层胸膜，患者会出现疼痛。 对于单纯的胸腔积液，在最初出现胸腔积液渗出的阶段，随着呼吸会有渗出的纤维素，会产生两层胸膜的摩擦，这时也会出现胸痛。对于恶性胸腔积液，造成恶性胸腔积液最多的原因可能是肺的恶性肿瘤。若恶性肿瘤长得比较靠近胸壁，可以直接波及到胸膜，也可以出现胸痛的表现。若恶性肿瘤波及到胸壁，甚至波及到肋骨，患者可能也会有胸痛的表现。

胸腔积液的颜色是与引起胸腔积液的病因有关系，造成漏出液的原因有心衰，即心功能不全，还有肝脏、肾脏的疾病以及营养不良。漏出液形成胸腔积液的颜色可以是无色或者淡黄色，非常清亮。而渗出液颜色可以由浅至深，可以是淡黄色到黄色，甚至有茶色，还可以有黄绿色，若是脓胸则是脓性胸腔积液。还可以有血性胸腔积液，这些颜色都和引起胸腔积液的原因有关系。 在常见的结核性胸膜炎中，胸腔积液颜色可能往往是黄色、黄绿色、草黄色等颜色。在恶性胸腔积液中，最常见的可能是血性胸腔积液，但并不是所有的恶性胸腔积液都是血性，也有恶性胸腔积液呈黄色。若为脓胸，胸腔积液的颜色可能是浑浊的颜色。

正常人的胸腔里有很少量的液体，大概在5-15ml左右，主要是在平时呼吸时起润滑作用，避免两层胸膜出现摩擦。另外，其还有利于肺的膨胀以及减少肺的做功。 正常的胸腔积液并不是静止的状态，其实24小时内会有胸腔积液不停地渗出到胸膜腔，在胸膜腔又有积液的重吸收，所以才不会造成胸腔积液的增加。一旦破坏了这种平衡，出现渗出增多或重吸收减少都会造成胸腔积液增加，就会出现胸腔积液。

胸腔积液形成包裹性积液是一种特殊的表现，也和引起胸腔积液的病因有关系。形成包裹性胸腔积液没有特别准确的时间，主要是与造成胸腔积液疾病的性质有关系。在漏出液中，往往不会形成包裹性胸腔积液。形成包裹性胸腔积液大部分为渗出液，尤其是脓胸的患者，有时患者发病后1-2天来就诊就是包裹性胸腔积液。其次结核性胸膜炎，若治疗时间比较长，治疗效果不佳，也会形成包裹性胸腔积液。 另外，若恶性胸腔积液的治疗周期很长，不易吸收也可以形成包裹性积液。包裹性胸腔积液主要是和渗出过程中形成的纤维素有关系。所以最容易出现包裹性胸腔积液的还是脓胸、肺炎波及到胸膜出现的积液、结核性胸膜炎，另外恶性胸腔积液也会出现包裹性胸腔积液。

患者出现胸腔积液以后会压迫肺组织。正常情况下普通人做体格检查时，有视、触、叩、听。所谓的触诊就是要做触觉语颤，正常情况下肺有导音功能，可以通过呼吸来感知触觉语颤。若出现胸腔积液压迫了肺组织，声音传导就会出现问题，在患侧就会出现触觉语颤的减弱。对于触觉语颤也和积液量有关系。若是少量的胸腔积液，比如积液量少于300-500ml，可能做触觉语颤时感觉不出触觉语颤的明显减弱。 若触觉语颤出现明显的减弱，往往提示积液量是中等量以上，就是500ml以上，甚至是大量胸腔积液。因为在做触觉语颤时是将手掌的尺侧面贴近患者的胸壁，让患者发咦声。若有大量胸腔积液就会影响声音的传导，就会感觉到触觉语颤的减弱，主要是与胸腔积液压迫肺组织出现的表现有关系。