自身免疫性肝病

脂肪肝是肝病中的一种，肝病包括脂肪肝、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、遗传代谢性肝病，脂肪肝在肝病中占比较大。由于生活水平的提高，超重、营养过剩导致脂肪肝发生的几率越来越高。饮酒人群的比例逐渐增加，患酒精性脂肪肝疾病的人群所占的比例也在增加。所以目前脂肪肝是值得社会和医务工作者特别关注的疾病。患脂肪肝后，部分患者可能会发展为脂肪性肝炎，会出现肝功能异常。如果肝功能出现异常，主要是由于肝组织有炎症损伤，从而导致肝组织出现脂肪变性，会朝脂肪性肝硬化发展。一旦发展为脂肪性肝硬化，患者会逐渐出现门脉高压，甚至会发展为失代偿期的肝硬化，患者的生活质量、生活水平会受到影响。所以脂肪肝疾病虽然发病率比较高，初期没有症状，对肝功能一般不会有影响，但一定要引起重视，要积极地进行控制和治疗。

严格来讲，自身免疫性肝炎具有遗传易感性，和家族存在一定的关系。但是自身免疫性肝炎并不是在染色体里面携带，所以属于是不遗传的疾病，只是会有家族聚集现象。对于此类疾病，目前病因尚不清楚，但是不能因为存在家族聚集现象就认为是遗传性的疾病。 自身免疫性肝病往往会见到自身免疫性肝炎，会有家族里同时数人得病，此种情况下，如果发现有人患病，建议家属尤其是直系的女性家属进行自免肝相关的检测，如果没有问题最好不过，如果存在问题可能需要进行治疗。因为自免肝的治疗比较难治，使用标准的治疗，需要激素和免疫抑制剂的治疗，而激素和免疫抑制剂对身体的危害相对比较严重，所以诊断清楚就显得格外重要。而诊断的前提，家族聚集的遗传易感性是有一定的提示意义，但是不能提示自身免疫性肝炎就是遗传代谢性的疾病，并不就是家族遗传。

若患有药物性肝炎首先需去除诱因、停用肝损伤药物、保肝治疗、卧床休息等。另外，反复药物性肝炎可能引发自身免疫性肝病，所以患者需检测自身抗体、免疫球蛋白等，若确诊为自身免疫性肝病则需到肝病专科医院或综合医院进一步检测、治疗。一般药物性肝炎患者存在明确的用药史，通常发生于用药的5-90天之内，个别药物可能在不到5天或90天后出现肝脏表现，表现为酶学异常，除谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-GT、胆红素升高之外，常合并PT和PTA下降、凝血时间延长等。

原发性胆汁性肝硬化是自身免疫性肝病的一种，常见于中年女性，发病较缓慢，主要表现有黄疸、瘙痒、转氨酶升高、肝功能不全，早期可有血液化验指标抗线粒体抗体M2，临床怀疑是原发性胆汁性肝硬化者要检查抗线粒体抗体M2，它有90%的敏感性和特异性，可以鉴别是或不是。原发性胆汁性肝硬化的病人治疗基本是保肝降黄，临床有一种特效药熊去氧胆酸治疗效果较好，而且也是全世界的指南里共同推荐的一种药物。

自身免疫性肝炎是自身免疫性肝病中的一种。自身免疫性肝炎是指自身的肝细胞产生的自身免疫反应所造成的肝损伤。正常情况下，免疫系统对人体起保护作用，自身免疫性肝炎时，免疫系统对自身的肝细胞产生免疫反应，导致肝细胞的损伤，引发肝脏的炎症。自身免疫性肝炎的特点是血清学检查时，转氨酶呈现不同水平的升高，但转氨酶的水平不能体现肝脏炎症活动的情况。自身免疫性肝炎特异性检查包括自身抗体的检查，自身抗体的检查包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等。另外，合并高免疫球蛋白或高γ球蛋白血症，这是它的特点。在肝脏组织学上，表现为界面性肝炎，自身免疫性肝炎如不治疗，常常可以进展为肝硬化或肝功能衰竭。

自身免疫性肝病四项是诊断自身免疫性肝病的重要指标，常说的自身免疫性肝病四项主要是指抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体以及抗可溶性肝抗原抗体。 自身免疫性肝病不仅是一种病，而是一种类型，包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等都会造成肝脏损伤，同时也都会出现针对肝脏的自身抗体。目前研究发现针对肝脏的自身抗体不仅仅有以上四项，目前常规检测项目可以达到11项，其它像抗线粒体抗体、抗肌动蛋白抗体、gp210等，所以存在肝脏损伤的时候，在排除病毒性肝炎这些常见疾病以后，考虑为肝脏自身免疫性疾病，一定要进行相关抗体检测，到专业医院，由专业医生做出判断。

免疫性肝病其实应该称为自身免疫性肝病，形成原理是人体自身免疫系统发生异常，自己人不认识自己人。正常状态下人体免疫系统应阻止外来入侵者，比如感染细菌、感染病毒，或者皮肤里伤口揉进沙子、玻璃碴等外来物质。人体会对于这种外来入侵者进行攻击，保证外来入侵者被消灭，从而达到恢复自身健康的目的。而在不正常情况下，异常免疫系统会把人体自身细胞、组织、器官当做外来者攻击。当这个攻击位置发生在肝脏时，会发生自身免疫性肝病。 现在比较常见的自身免疫性肝病，包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎简称PBC，这两种比较多见。如果是自身免疫性肝炎，可能会发生间断、反复的肝功异常、转氨酶升高，伴有其它酶学异常等，患者可能自己反倒未出现症状。如果是原发性硬化性胆管炎PBC，在早期也没有症状，在发展到一定程度时可能会有皮肤瘙痒、黄疸等表现。针对自身免疫性肝炎，可以根据具体情况采用激素或者合并免疫抑制剂治疗，控制病情发展。但是完全根治也很难，容易复发。PBC治疗就更加困难，预后可能更差。如果早期发现，长期服用熊去氧胆酸还能够比较好控制病情，如果发展到肝硬化程度才发现，这时的治疗效果都很差。一般当PBC发展到肝硬化以后，尤其是失代偿肝硬化以后，只能通过肝移植才能解决问题。

自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、硬化性胆管炎、IgG4肝病四种。自身免疫性肝病的中西医结合治疗，西医方面，对于自身免疫性肝炎治疗，主要采取激素治疗，常用强的松、强的松龙等药物，根据患者的发病情况，如果肝炎比较严重，常采用强的松30mg，再加上硫唑嘌呤50mg，进行免疫抑制治疗，把病情控制以后再逐渐减量，很多病人维持在每天一片，即4mg，且长期维持。对于原发性胆汁性胆管炎的患者，通常使用熊去氧胆酸，这个是国际指定的唯一药物，很多患者通过熊去氧胆酸的治疗可以得到明显地控制，熊去氧胆酸的用量是13-15mg/kg，同时根据病情，有的患者病程严重，需要适当加量，但有的患者长期服用熊去氧胆酸效果不好，在临床上也可以加用中药治疗，西医方面可以加用激素，例如布地奈德。对于硬化性胆管炎，现在还没有太好的办法，有的人建议在病情严重的时候采取肝移植。对于IgG4肝病，通常采用激素治疗。中药治疗方面，通过临床中大量的观察和总结、摸索，中医认为自身免疫性肝炎主要是由于瘀阻阻络，所以创立清瘀解毒汤来治疗自身免疫性肝炎，可以控制患者的病情，并且不用激素，效果很好，到目前很多病例得到了很好效果。对于自身免疫性胆管炎创立了清心疏解方，与熊去氧胆酸合用效果很好，经过长期治疗以后，熊去氧胆酸可以减量，有的患者几乎可以停用熊去氧胆酸。

初次服用熊去氧胆酸一般是在2-4周监测疗效，熊去氧胆酸作用机制重点是促进胆汁的排泄，以及抑制胆管细胞的凋亡，在临床针对胆汁淤积性的肝病，如胆汁淤积性的黄疸还有自身免疫性肝病，如最常见的原发性硬化性胆管炎患者进行长期治疗。服用药物要根据剂量进行相应的调整，如果患者诊断PBC，以前叫做原发性胆汁性肝硬化，现在改名叫原发性胆汁性胆管炎，这种患者治疗需要长期终身地服用熊去氧胆酸，会动态监测有关酶的指标，如胆汁酸、转肽酶、胆红素的指标。剂量按它的适应用法来说要求每天每公斤13-15mg，如果患者60kg体重，需要服用的剂量是750-900mg之间，给患者按剂量进行长期用药，并监测一些指标的改善情况。

系统性硬化症是以皮肤受累为主要表现，全身多脏器的自身免疫性疾病，主要表现的是皮肤炎症细胞浸润，皮肤水肿、纤维化、皮肤萎缩以及皮下血管的闭塞。该类疾病可以引起全身其它脏器的受累，表现为肺间质纤维化、肾动脉硬化、肾小球肾炎，以及肝功能异常、自身免疫性肝病等，患病以后需终生治疗，所以早期的治疗和积极有效的治疗能够控制疾病的进展。若患者没有得到积极的治疗，该类疾病能够缩短患者的预期寿命。综上可知系统性硬化病或者硬皮病不能从根本上治愈，需要长期的临床治疗。