胡清林

甲状腺主要转移方式是淋巴转移，首先是中央区、颈侧区。颈侧区主要包括锁骨，甲状腺癌很少单独出现锁骨转移。 甲状腺癌出现转移时，其实能最早发现的就是淋巴结转移，淋巴结转移需要依靠超声诊断。如果甲状腺癌出现远处转移，比如未分化癌很早会出现血行转移，但是不单纯是转移到锁骨，可能主要转移的是肺、脑或更远的脏器。

乳腺纤维肉瘤需要手术治疗。乳腺纤维肉瘤是比较罕见的恶性肿瘤，来源于中胚层的间叶结缔组织，可以是间叶肉瘤，也可能是纤维肉瘤，还有可能是血管肉瘤或淋巴肉瘤。其预后比较差，很容易出现血行转移，比如肺转移。手术治疗主要是以乳房单纯切除为主，因为淋巴结转移比较少。如果肿瘤侵犯到胸肌筋膜，需要连同胸肌的筋膜一并切除。放化疗对肉瘤疗效不肯定，所以发现乳腺肉瘤首选是手术治疗。 因此，在临床过程如果乳腺快速出现增大的包块，一定要到医院及时检查，明确诊断。

乳腺增生样疼痛主要是卵巢内分泌失调以后，雌激素水平升高而引起孕酮相对减少，导致患者出现周期性反复疼痛，所以与月经相关。 大部分患者其实只是在月经前或经期疼痛比较明显。偶尔部分患者月经前、月经后、月经期间三个时期均可出现疼痛。但是，大部分或者还是月经前和经期时疼痛更明显。如果患者在经期受凉或情绪比较差时，月经后出现乳腺疼痛可能持续时间较长，或在月经期工作压力或情绪比较差时，可能也会加重月经后的疼痛。

甲状腺全切是大手术，因为是四级手术。甲状腺在颈部，而且周围有比较重要的神经，如喉返神经、喉上神经，也有重要的血管，如颈总动脉、颈内静脉。 此类手术在手术风险的规避上，如果能很好的保护神经、保护甲状旁腺，不损伤血管，大手术可变成小手术。手术没有大小，需根据是否出现现并发症判断。甲状腺手术都是四级大手术，在临床上其手术难度和手术风险均较高。这一类手术一定要到有资质的医院或找有资质的医生去做，这样才能比较安全。

乳头溢液引起的导管扩张，一般情况下是因为乳头溢液以后引起乳腺增生、乳腺导管扩张，导管扩张内的积存物体引起导管及周围小叶增生。出现这一类的情况以后，如果又合并增生样结节需手术治疗。如果单纯是乳管扩张，比如小于2mm的这一类扩张，一般临床观察即可。 如果扩张乳管同时合并有咖啡样乳头溢液，这一类的患者需引起重视，要做进一步检查，比如做乳管镜判断有无乳头状瘤。同时还需注意如果有乳管扩张又有乳头溢液，而且是双侧都有。这一类患者还需要检查泌乳素，排除垂体瘤或泌乳素瘤的可能性。所以，单纯乳管扩张、乳头溢液不要轻视，需进一步检查明确病因。

甲状腺结节如果有钙化，根据其为粗钙化还是细钙化判断结节性质。通常如果是细钙化，临床怀疑恶性风险比较高，粗大的钙化或腺内钙化、腺外钙化，多是良性可能性较大。如果发现钙化需要做手术，术前一定要先做穿刺明确其良恶性。 如果怀疑患者是恶性病变，周围淋巴结也有转移，这一类患者还需做CT检查明确钙化结节对周围有无压迫。此外，部分钙化患者还要查甲功、降钙素、PTH等，需要排除其它疾病的可能性。

超声是一种声波，利用声波反射将体内有病变的问题通过声学信号转变成图像。甲状腺的超声检查无害，没有辐射，而且是甲状腺检查首选的方法。一年内可以反复多次的检查，特别是对甲状腺结节的随访，这是首选的检查方法。 临床中甲状腺如果有病变结节，有两个检查方法，第一种是化验室检查方法，查甲状腺功能有无改变；另一种为超声检查，以判断甲状腺有无结节。

通常情况下，如果甲状腺结节分到6类以上，均需进行穿刺明确结节性质。如果是恶性病变则需手术治疗。如果是3类以下，比如2类或者3类，有较明显、较大的包块，超过4cm或周围有压迫症状，也需要进行手术治疗。 其实超声分类还不能完全决定患者是否需要做手术，主要需根据结节的病理性质判断。如果是恶性病变，不论超声分到哪个类别，均需进行穿刺以及手术治疗。如果结节比较小，只有1cm，但是被分到了6c或者分到5类也需要手术治疗。6类以上结节均建议行穿刺以明确结节性质。

甲状腺癌的诊断主要是临床有肿大的包块，常用的检查方法是超声，如果超声检查将肿块分到4类或者5类，其恶性风险就比较大。甲状腺癌诊断的金标准是病理检查，病理检查较多使用细针穿刺。细针穿刺有90%的准确率，也有一类情况经过细针穿刺不能明确，比如滤泡性癌。此类患者，包括术中冰冻也不能完成，最后要把整个甲状腺腺瘤切出来以后做病理，才能明确是否为滤泡腺癌或滤泡腺瘤。 因此，甲状腺癌诊断的金标准是病理检查，病理可用细针穿刺，也可以用术中冰冻。但是术中冰冻现在已经比较少使用，只是用于在细针穿刺后不能完全确定恶性风险时，可以用术中冰冻。对于滤泡性的肿瘤，细针穿刺和冰冻都不能区别滤泡性肿瘤和滤泡癌。这一类患者只有完整的包块切除以后才可明确诊断。

如果甲状腺癌是乳头状癌或滤泡状癌、髓样癌，可能侵犯气管，局部做气管切除、吻合，可以根治，效果较好。 如果甲状腺癌是未分化癌，引起的气管浸润，即使有做手术的机会，效果也不好。因为未分化癌容易出现远处转移，容易逐步出现复发。而且在这种情况下，未分化癌侵犯气管，如甲状腺癌引起气管狭窄，患者没有办法呼吸，才考虑手术治疗。如果未分化癌侵犯气管，通常不主张首选手术治疗。