胡兵跃

先天性膈疝一旦临床确诊，大部分病人都需要积极手术治疗。手术禁忌症主要涉及到病人手术的耐受能力问题，如果出现严重呼吸困难、血氧饱和度下降，不能耐受全身麻醉，或者本身合并有严重心肺先天性疾病、营养不良的患儿，不能够耐受手术。当然排除以上手术禁忌的情况下，大部分患者确诊以后还是建议通过积极手术治疗。 先天性膈疝患儿通过积极手术治疗以后，一般不会留下后遗症。也有一些可能出现术后并发症，主要表现为手术后疼痛、肌肉紧张、呼吸困难，也可以出现复位以后消化道出血表现，患者出现贫血或者反流性食管狭窄、吞咽困难，手术后导致呕吐、肺不张、血气胸、肠粘连，出现相应肠梗阻的表现。大部分病人通过积极治疗以后，可以达到痊愈目的。

儿童发生自发性食管破裂的病例相对较少，自发性食管破裂通常发生于腹腔内压力剧烈升高，常见于酗酒、剧烈呕吐，呕吐时腹肌和横膈强烈收缩，使胃内压力升高，强迫胃内容物进入食管。如果食管完全通畅或者开放，食物可经口吐出。酒醉患者因为神志不清，呕吐动作可能不协调，上食管括约肌不放松或者食管痉挛，从而导致食管压力剧增。由于食管下段左外侧壁肌层比较薄弱，周围组织支持较弱，容易在该部位发生食管破裂，引起呕吐动作不协调。 除了酗酒以外，服用大量镇静剂以及病人神志不清时，以及发生腹腔压力剧烈增高的情况，如剧烈咳嗽、分娩或者用力排便时，可以偶发自发性食管破裂。所以，从发生病因来讲，儿童发生自发性食管破裂的病例相对较少，常见于青壮年。

自发性食管破裂的护理措施具体如下： 1、一般护理，在患者血压平稳以后可给予半卧位。此外，保持口腔清洁至关重要，每天要进行口腔护理，口唇干裂可以用石蜡油涂抹保持湿润。部分患者体质瘦弱，可出现大量盗汗，携带胸腔引流管增加皮肤护理难度。为了防止褥疮发生，要保持床铺平整、干燥、无杂屑，褥垫应随时更换。保持衣服干燥、平整，及时更换汗水浸湿的衣服，每日用温水擦拭受压部位，避免暴露部位受凉，每两小时翻身一次； 2、导管护理，胃管应保持持续负压吸引，及时观察引流液颜色、性质和量，防止胃管扭曲或者堵塞，做好固定，避免胃管脱出。对于胸腔闭式引流管，需严格检查胸腔闭式引流管各衔接处是否密封，以免有漏气或者滑脱，保持引流管通畅，注意胸腔闭式引流量； 3、深静脉护理，患者以深静脉营养管为主，要掌握补液速度，防止补液过快引起心衰。

预防新生儿自发性气胸复发的方法具体如下： 1、积极治疗原发疾病，如果有葡萄球菌性小叶性肺炎，常见并发症为脓胸、气胸、脓气胸，故应积极治疗肺部感染疾病； 2、严重肺炎病人进行呼吸机治疗时，要尽量避免呼气末正压过大，预防新生儿疾病复发； 3、婴幼儿出院后应避免呼吸道感染再发，在流行季节尽量不要去公共场所。此外，提倡母乳喂养，改善营养不良，预防佝偻病发生。也要多参加户外活动，多晒太阳，培养良好的饮食和卫生习惯； 4、患儿出现气促、呼吸困难等症状时，应该及早治疗； 5、做好儿童积极免疫，特别是麻疹和百白破疫苗注射，减少继发性肺炎发生。 通过上述方面的预防措施，新生儿气胸复发几率相对较小。

新生儿自发性气胸产生原因可能是由于新生儿肺弹力组织发育不完善，足月以后出生的婴儿通过几次呼吸以后，呼吸压力过高，从而导致肺泡破裂形成气胸。本病痊愈时间也要根据具体情况而定，具体如下： 1、新生儿气胸通过早期确诊、积极治疗，采取保持引流通畅3-5天以后，胸腔闭式引流管无明确气体冒出，复查X胸片提示气胸消失，再观察24-48小时复查胸片，正常后可以拔管，可以达到治愈目的； 2、对于比较严重、有活动性支气管胸膜瘘的患儿，可能治疗时间相对比较长。保持引流通畅，达到肺成分复张，通过积极抗炎治疗以后，大部分患儿可以在半个月左右达到痊愈。

新生儿自发性气胸是指没有外伤或者人为因素情况下，发生肺组织或者胸膜破裂引起的气胸。此类病人通过积极抗炎、胸腔抽气或者胸腔闭式引流治疗以后，大部分病人可以治愈，患者复发几率较小。患有该疾病的患儿本身肺顺应性相对较差，后期若合并肺部感染，可能会有一定几率。 当然，发生气胸以后，如果为少量气胸，通常无需做特殊处理，通过抗炎等保守治疗即可治愈。对于严重的自发性气胸，还是需要积极进行胸腔闭式引流治疗。整体来讲，大部分新生儿自发性气胸患儿积极治疗以后，复发几率相对较小。

新生儿自发性气胸通常是因为某些原因引起肺泡破裂或者形成支气管胸膜瘘，空气从气道进入胸腔而形成。新生儿气胸主要分为医源性、病理性、自发性和退化性，医源性自发性气胸发生率比较高，导致新生儿自发性气胸的病因具体如下： 1、吸入性肺炎，因为炎症渗出或者胎粪吸入，部分气道受阻，引起气体在肺内，导致肺泡破裂后产生气胸； 2、继发肺部感染，常见金黄色葡萄球菌肺炎，再就是革兰氏阴性菌肺炎。此外，还可以继发于肺脓肿、肺坏疽等，由于感染而导致肺坏死、穿孔，形成自发性气胸。

自发性食管破裂与胃肠疾病类似，最常混淆的是消化性溃疡穿孔和心肌梗死，发生可疑病例应该注意与以下一些疾病鉴别： 1、溃疡性穿孔，患者常既往有溃疡病史，发病比较突然，以剧烈上腹部疼痛为主要表现。腹部检查可以看到腹肌紧张、压痛、反跳痛比较明显，腹部X线检查可以见到膈下游离气体； 2、自发性气胸，患者常有慢性阻塞性肺疾病病史，病人表现为突发剧烈胸痛和呼吸困难，典型X表现可以看到肺门部压缩，气体常聚集于胸腔外侧或者肺尖，局部透亮度增加，肺纹理消失； 3、心绞痛，病人常既往有高血压、糖尿病病史，年纪较大，多于劳累、进食或者激动以后诱发，胸痛是典型特征，含服硝酸甘油以后可以明显缓解症状； 4、急性肺栓塞，主要表现是呼吸困难、胸痛、呕血三联征，通过肺动脉CTA可以看到肺血管病变，可以明确鉴别。

自发性食管破裂能否治愈主要与自发性食管破裂破口大小有一定关系，具体如下： 1、如果破口小，病人就诊非常及时，进入胸腔内食物残渣较少，可以通过胸腔充分引流，积极进行抗感染治疗，通过保守治疗后食管破口通常可治愈； 2、如果破口比较大，进入胸腔的食物比较多，胸腔引流不能够充分引流干净，患者自行愈合机会比较小。此时应积极进行手术修补，如此才可达到治愈目的。 自发性食管破裂一般通过迅速确诊和积极手术治疗，大部分病人可以达到治愈目的，手术将裂口缝合，进行纵隔胸腔充分引流，目前已经成为近年治疗自发性食管破裂趋势和获得成功的关键。所以，在食管破裂早期治疗中，还是以手术治疗为主，大部分病人通过积极外科治疗，可以达到良好预后。

自发性食管破裂一般是纵形裂口，横形较少，长度通常为4-7cm，最佳治疗方法具体如下： 1、如果破口较小，病人就诊比较及时，进入胸腔内食物残渣较少，可通过胸腔引流治疗。在感染得到及时控制以后可以不经过手术治疗，破口愈合机会比较大； 2、如果破口较大，进入胸腔内胃内容物较多，食物残渣不能引流干净，病人就诊时间较迟，出现明显胸腔积液、肺不张，可能因为延误诊断形成肺部脓肿、纵隔发炎。此时单纯引流和保守治疗患者愈合机会较小，应通过积极的外科手术治疗。病人通过迅速确诊以后，进行手术修补是抢救成功的关键。手术为确诊以后尽快进行胸腔镜下或者开胸手术探查，将食管裂口缝合，并进行纵隔和胸腔充分引流。 当然，近年来也有因内科保守治疗获得成功的病例，在穿孔早期可以通过积极胸腔引流、抗生素使用和营养支持治疗，使患者病情达到愈合，但手术治疗仍然是食管破裂治疗的最佳方法。