胃肿瘤

腹腔镜胃肿瘤切除术后，具体注意事项如下： 1、做好引流管管理，密切观察生物夹有无脱落，特别是当患者有咳嗽、翻身等动作时； 2、观察患者生命体征变化，包括血压、脉搏、血氧，同时密切注意是否有出血、腹水、胆汁漏等现象发生，因为胃和胆囊靠近，在清扫过程中很可能引起胆道损伤，进而造成胆汁漏症状； 3、术后应注意饮食，保持较好的营养支持，促进刀口恢复，避免肠粘连、肠梗阻等远期并发症。

胃镜是检查胃癌的金标准，分为普通胃镜、镇静胃镜、胶囊胃镜和全麻胃镜，通过检查可发现胃黏膜病变情况，亦可由病理活检确诊胃癌。除此之外，CT检查可发现胃肿瘤的局部侵犯情况，包括肝、肺或其它脏器是否发生转移，以确定肿瘤分期及淋巴结分期，进而确定患者是否适合进行手术治疗，若不适于手术则建议采取化疗或放疗手段，以为患者选择最佳的治疗方案。其中，患者进行胃镜检查当天清晨需禁食，并口服局麻药物，以减轻检查过程中的咽喉部反应；或给予镇静药物或剂量稍重的麻醉药物，以行镇静胃镜或全麻胃镜检查，减轻患者不适感。

胃肿瘤的治疗分为以下两个层面： 1、良性疾病层面：良性疾病有普通的息肉、平滑肌瘤、乳头肿瘤、纤维瘤等，如果特别小的病灶，可能在做胃镜的过程中发现0.1cm、0.2cm的病灶就会进行处理。如果较多、较大的病灶或者不确定是黏膜层还是黏膜下层的病灶，可能还会做超声胃镜来判断层次，从而决定是否需要做内镜下的ESD。如果是比较小病灶也可以观察，如果病灶超过0.5cm，可以做内镜下的相关处理。这都是由有经验的内镜医师来进行操作，切除后就可以放心，这一类的疾病很少发生恶变； 2、恶性疾病层面：恶性疾病包括胃癌、神经内分泌肿瘤、淋巴瘤等。这些患者首先需要取病理活检，病理确诊后，不同的疾病需要不同的处理方式，比如淋巴瘤可能需要进行化疗，而MALT淋巴瘤要测幽门螺杆菌，根除了幽门螺杆菌后部分MALT淋巴瘤可以治愈。早期胃癌有些可以进行内镜下的处理，但是如果早期胃癌面积比较大，超过2.5-3cm时可能需要腹腔镜手术来治疗，进展期的胃癌可能需要腹腔镜甚至开腹手术去处理。如果是比较晚期的胃癌，已经出现腹膜转移或者肝腹腔淋巴结、腹主动脉周围淋巴结的转移，首先需要内科治疗，经过内科转化治疗后，如果有手术的机会，再进行手术治疗。

传统开腹术与腹腔镜手术在治疗胃癌方面，有各自的适应症，也各有优缺点。开腹手术视野开阔，手感好，特别是对于精细小血管，能更直接地近距离操作，但对组织创伤较大，患者疼痛明显，恢复慢，常有肠粘连、肠梗阻等并发症的发生；腹腔镜手术，创伤小，患者恢复快，并发症较少，但不适用于较晚期的胃肿瘤，以及淋巴转移较多或出现局部转移的患者，效果不如开腹手术。

消化道分为上消化道和下消化道，引起消化道出血的原因主要包括： 1、上消化道出血：常见原因为食道和胃底静脉破裂出血、胃溃疡、十二指肠球部溃疡和憩室炎、胃肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征、胆道肿块等； 2、下消化道出血：肛门疾病，如痔、肛裂、肛瘘、肛管肿瘤等，结肠疾病如结肠憩室、结核性结肠炎、结肠肿块、非特异性溃疡性结肠炎等，小肠疾病如出血性肠炎、出血坏死性肠炎、小肠憩室炎、肠套叠、小肠肿瘤等，均可引发消化道出血。

目前，随着腹腔镜手术的器械更加完备，技术水平的不断提高，腹腔镜治疗胃癌的适应症也愈加广泛，具有创伤小、恢复快等优势。如T4a期的胃肿瘤，也可考虑在腹腔镜下手术，但对于较晚期、局部淋巴结转移较多的胃肿瘤，则仍以开腹手术为主，避免在手术过程中，病灶切除不完全，而导致复发，或产生幽门梗阻等现象。另外，腹腔镜治疗中必须打气腹，对于心肺功能较差的老年人，也会产生较大的影响，故此类人群也以开腹手术为主。

在外科里面，不论做任何手术都存在一定的风险。对于胃部手术，现在有开腹的手术、腔镜手术、内镜下手术，术后包括有腹部切口感染，吻合口瘘，吻合口出血，吻合口狭窄，这都是常见的风险。对于早期胃肿瘤，现在都有内镜下黏膜下切除，在腔镜下就可以做精细、微创的操作处理。 对于进展期，胃的恶性肿瘤，这时候可以选择开刀手术，这时候除了要切除肿瘤，要切除胃的一部分，还要做淋巴的清扫。如果要进一步的发展，比较晚期的肿瘤，甚至要切除周围的其他受侵犯的相邻脏器，包括脾脏、肝脏都可能会切除，这样的手术的风险就更高。 所以要根据胃肿瘤的性质，肿瘤部位以及肿瘤侵犯大小，以及淋巴结有没有浸润综合的评估，手术的风险也不同。

胃肿瘤腹腔镜手术种类繁多，应根据胃体肿瘤部位、患者年龄、性别等具体情况，选择合适的腹腔镜手术方式。如近端胃体肿瘤多行腹腔镜下全胃切除术，因为考虑到获取标本的便捷性，射孔位置相对偏低。而远端胃体肿瘤则采取远端胃切除手术，射孔位置相对偏高。另外，也可根据实际情况运用腹腔镜辅助的小切口取标本术，及辅助腹腔镜胃癌根治术等。

腹腔镜胃癌根治术包括腹腔镜远端胃癌根治术、腹腔镜全胃切除术、腹腔镜胃局部切除术等多种手术方式。临床上应根据胃肿瘤的不同部位，采取不同的术式。大部分肿瘤存在于胃窦或幽门部位，应先对幽门上下及胃周围的淋巴结进行清扫，再通过毕Ⅰ或毕Ⅱ的手术方法进行吻合处理。比如毕Ⅰ式吻合，对机体生理功能的影响较小，患者术后的并发症少，恢复较快，而毕Ⅱ式吻合有利于保护十二指肠等韧带。

现在随着医疗水平的提高，胰十二指肠切除术适应症范围有所放开，但最基本的适应症，还是适用于胆总管下段的肿瘤，比如胆总管下段的癌症、胰头癌症、十二指肠肿瘤、十二指肠壶腹部肿瘤等。临床上比较多见的是胰头和胆总管下段的肿瘤，比如胰头癌；现在也用于慢性胰腺炎的治疗，慢性胰腺炎反反复复的疼痛无办法可解决，也可以用胰十二指肠切除术，这也算一个适应症；临床上还有其他的一些疾病，比如胃肿瘤、其他的肿瘤浸润到胰腺和十二指肠附近，要进行扩大胰十二指肠切除术，这要求外科医生比较慎重的去处理。该手术的适应症随着技术水平提高，适应症有所放宽，不仅仅局限于局部的一个肿瘤。当局部其他部位肿瘤进入到这个地方之后也可以做扩大胰十二指肠的切除手术。但是要掌握基本的适应症，就是局部的一个病变。其他的扩大胰十二指肠切除手术要求医生水平比较高，属于相对扩大适应症。