罗文琦

讲解医师：罗文琦  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管外科
心绞疼是心脏缺血时表现出来的症状，最典型的就是心前区压榨感、紧缩感，伴有后背或者左侧上肢的放射痛，也有一些不典型的症状，表现为牙疼或者上腹疼，还有一些糖尿病患者甚至没有特别典型的症状。\n当发生心绞痛症状时，有些患者休息一会，或者舌下含服硝酸甘油后，心绞痛症状可以缓解，这些患者属于稳定型心绞痛。还有一些患者休息或者含服硝酸甘油后，仍然症状不缓解，甚至还加重，就是不稳定心绞痛，不稳定心绞痛患者查心电图或者心肌标志物，都会有特异性的改变。另外，还有患者因为冠脉痉挛导致心肌缺血，引起心绞痛症状，称为变异型心绞痛。\n支架治疗属于缺血性心脏病的治疗方法，特别是对于急性心肌梗死、急性冠脉综合征患者，是急诊开通犯罪血管，挽救濒死心肌的有效方法。支架治疗也适用于单支或者双支冠状动脉病变，而有些左侧冠状动脉主干，多支冠状动脉尤其是合并糖尿病的多支血管病变患者，冠状动脉旁路移植术也就是冠脉搭桥手术，可能更适合。\n因此这个题目，一方面是表达了一种症状，另一方面是表达了治疗方法，部分心绞痛患者是可以支架治疗的，但有些心绞痛患者可以药物治疗，有些心绞痛患者则需要外科搭桥手术治疗。

讲解医师：罗文琦  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管外科
搭桥术后护理非常重要，就像修了一座立交桥，如果不好好保养这个立交桥可能很快就会出问题，好好保养就能延长立交桥的使用寿命，具体护理如下：\n第一、日常生活要有规律，保证充足的睡眠、保持心情愉快，注意避免过量活动、过度劳累、情绪激动、过饱、受凉等，特别需要保持大便通畅，必要时可服缓泻剂，避免大便用力。\n第二、在饮食方面要注意搭配、科学进餐，肥胖病人应减少总热量摄入，高脂血症的病人应以低脂饮食为主，少吃含胆固醇高的动物脂肪，多食含维生素的食物，如新鲜水果、蔬菜，应增加植物蛋白，尤其是豆蛋白，若合并高血压或心衰应坚持低盐饮食，限制食盐摄入量，忌烟、酒。\n第三、出院后全休一个月，逐渐增加活动量，以不引起劳累为原则，如果出现胸闷、气短、哮喘和疲劳应立即停止。在出院4-6周后，根据精力和体力恢复状况以及所从事工作岗位的问题，可以考虑上班。\n第四、用药方面，冠脉搭桥手术后除了抗凝、抗血小板药物之外，坚持服用降血脂、降血压、降血糖等药物，以控制相关疾病的发展，保证冠状动脉搭桥术后的全面康复。\n第五、复查，一般出院后半个月需要复查一次，以后根据病情逐渐改为一个月复查一次，术后3-6个月应连续住院全面复查一次，有任何不适和问题应尽早到医院就诊。

讲解医师：罗文琦  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管外科
Bentall手术是指应用带有人造心脏瓣膜的人造血管，也就是带瓣管道来替换主动脉瓣和升主动脉，并将左右冠状动脉开口，移植于人造血管根部侧孔，又称复合带瓣管道手术，是Bentall最早于1968年报道，手术明显提高主动脉根部病变手术的成功率，开创主动脉外科的新纪元，因此而命名为Bentall手术。目前已经成为外科治疗主动脉根部瘤和主动脉A型夹层合并主动脉瓣关闭不全的标准术式，可以说是救命的手术，所谓的副作用也就是手术的缺点，具体如下：\n第一、手术还是心外科比较大的手术，要在全麻体外循环下完成，文献报道Bentall手术，择期手术的死亡率在5%左右，急诊手术的死亡率能达到16%，因此相对于搭桥手术，瓣膜手术的风险还是略高些。\n第二、带瓣管道的瓣为机械瓣，机械瓣术后需要终生抗凝，如果抗凝不足可能会导致血栓形成，引起栓塞的并发症。如果抗凝过量可能会引起出血的并发症，另外终生监测抗凝治疗，定期抽血检查抗凝指标，确实会在一定程度上影响生活质量，还有就是术后可能会发生感染性心内膜炎等致命的并发症。

讲解医师：罗文琦  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管外科
主动脉瓣钙化并大量反流，先看有没有达到手术指征，慢性主动脉瓣反流可以多年无症状，甚至可以耐受一定的运动，有哪些情况需要做手术？具体如下：\n第一、如果主动脉瓣大量返流，引起心慌、心前区不适，甚至心功能不全，心绞痛症状就要及时做手术治疗。\n第二、超声心动检查心脏收缩末容积增加到一定程度，或者左心室射血分数下降到一定程度也要及时手术。\n手术有三种方式，如主动脉瓣置换、主动脉瓣成形、主动脉瓣膜重建，其中瓣膜置换的方法包括传统开胸手术、小切口微创手术，还包括经导管的主动脉瓣植入术，也就是TAVI手术。传统手术置换的瓣膜有两种，一个是机械瓣，另一个是生物瓣，各有优缺点，简单说机械瓣使用寿命长，但需要终生抗凝治疗，生物瓣无需终身抗凝治疗，但是面临瓣叶的衰败，也就可能会进行二次手术。瓣膜修复则是通过剔除钙化恢复瓣叶的弹性和运动，同时矫正病变的心室主动脉连接部以及主动脉窦或者窦管交界，恢复瓣叶的对合。瓣膜重建则是应用自体心包或者牛心包片，重建主动脉瓣叶。主动脉瓣钙化并反流大量怎么手术的方法很多，但是几个方法都有自己的适应症，要根据患者的特点来选择，把适合的主动脉瓣修复方法或者置换正确用到患者身上。

讲解医师：罗文琦  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管外科
冠脉搭桥手术可以挽救患者生命，降低心脏急性事件的发生概率，缓解心绞痛的发作，提高生活质量，但无法从根本上将冠心病治愈。如果术后不注意控制危险因素，不按时服药，冠状动脉的病变还会继续加重，搭的桥血管也会狭窄，甚至闭塞。因此，冠脉搭桥术后首先要注意纠正不好的生活习惯，保持良好的心情，避免过度劳累，情绪激动，戒掉烟、酒，饮食7-8成饱，注意荤素搭配，高血压患者低盐饮食，高脂血症患者低脂饮食，糖尿病患者控制好主食摄入量。\n还有很重要的就是要保持大便通畅，一般搭桥术后一个月左右可以适当增加运动量，以不引起劳累为基本原则。出院4-6周后，可根据所从事工作的时间和紧张程度，综合考虑重返工作岗位问题。如果工作负担过重，应调换工作，注意劳逸结合，搭桥手术不是一劳永逸，术后要继续口服药物治疗。合并高血压、高血脂、糖尿病的患者要注意监测血压、血糖，调整好降压、降糖、降脂药物。一般搭桥术后应用阿司匹林以及波立维抗凝、抗血小板治疗。如果出现牙龈出血、鼻出血、眼睛结膜下出血，甚至消化道出血，要及时到医院就诊，调整用药，还有最重要的就是要和外科医生保持紧密联系，按时复查。如果再次出现心绞痛的症状，要及时到医院就诊。

讲解医师：罗文琦  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管外科
心脏支架和搭桥手术都是治疗冠心病的有效手段，支架治疗是通过介入的手段，从股动脉或者桡动脉放入导丝和鞘管，一直到冠状动脉的开口，将狭窄的冠状动脉用球囊扩张，然后植入支架，使冠状动脉的管腔恢复之前的血流，属于腔内治疗，比如给稻田灌溉的输水管道，被淤泥、石块堵塞了，就把堵塞输水管道的淤泥、石块清除掉，让输水管道恢复通畅，继续灌溉稻田。冠脉搭桥就不一样，不去动冠脉狭窄的斑块，而是通过取患者自身的血管，一端吻合在主动脉根部，另一端吻合在冠脉狭窄部位的远端，这样冠脉狭窄远端的心肌可以通过桥血管供血，就像刚才那个例子，给稻田灌溉的输水通道，被淤泥、石块堵塞，没有办法去清除淤泥和石块，对于怎么办，就是再挖一条输水通道来灌溉稻田，这也能解决稻田缺水的问题，到底是去清理淤泥、石块，还是重新挖一条输水通道，这就涉及到支架和搭桥的适应症。\n目前循证医学证据表明，对于左侧冠状动脉主干的病变，合并糖尿病的多支冠状动脉的病变，尤其是累及冠状动脉前降支血管的病变，以及心脏低射血分数的冠状动脉病变，搭桥患者的远期生存率要高于支架治疗。还有一些支架治疗，如术后再狭窄、合室壁瘤、瓣膜病变、大血管疾病的冠心病患者，外科治疗也是首选。当然，对于单只，甚至双支冠状动脉血管病变的患者，搭桥术后再狭窄的患者，支架治疗也有着无可替代的优势。因此，支架和搭桥都是治疗冠心病的有效手段，要综合看患者的病变情况来决定哪种方式能够让患者最大获益。

讲解医师：罗文琦  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管外科
二尖瓣修复方案这个题目很大，首先二尖瓣反流分为原发性和继发性二尖瓣反流，原发性二尖瓣反流是因为二尖瓣瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌出现病变，是瓣叶对合不良导致的二尖瓣反流。继发性二尖瓣反流是因为左心室形态结构或者心肌病，导致瓣叶对合不良引起的二尖瓣反流。目前认为二尖瓣修复主要分为三类：\n1、退行性二尖瓣反流的修复，这有两种方法，一是法国Carpentier教授的解剖修复，通过瓣叶的切除缝合，加上瓣环成形来恢复瓣叶的对合。一种是美式的功能修复，通过人工腱索来纠正脱垂的瓣叶，从而恢复瓣叶的对合。\n2、风湿性瓣膜病的修复，通过恢复瓣叶的活动来增加二尖瓣瓣口面积并消除反流。\n3、缺血性心脏病和扩张型心肌病患者的二尖瓣修复。\n这三种类型的修复，其中退行性变的二尖瓣修复最成熟、最普及，成功率在90%以上，十年免除再次手术的几率也在90%以上。风湿性二尖瓣的修复目前也在推广和开展中，大的中心修复律在60%-70%以上。而缺血性心脏病和扩张型心肌病的二尖瓣修复，目前还有很多争论的点，总体的例数也不是很多。手术方式除了传统的正中开胸手术，现在微创小切口的二尖瓣修复，全胸腔镜下的二尖瓣修复以及机器人二尖瓣修复，在一些大的心脏中心也开展的很好。

讲解医师：罗文琦  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管外科
冠状动脉旁路移植术又称冠脉搭桥手术，是取病人自身的血管将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术是在主动脉根部和缺血心肌之间建立一条畅通的路径，因此，有人形象的将其称为在心脏上架起了桥梁，俗称搭桥术。\n冠脉搭桥手术是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法，已经有30多年的历史，对于什么患者需要接受搭桥手术，具体如下：\n1、左侧冠状动脉主干病变的患者，因为左主干一旦发生堵塞或者再狭窄，可能发生猝死，为了缩小风险，最好选择搭桥；\n2、多支冠状动脉病变的患者，如果介入治疗可能要放很多支架，这会使再狭窄以及发生血栓的几率大大增加，而且患者的经济负担也比较重；\n3、伴有心功能不全的患者，需要完全的血运重建以促进缺血心肌的恢复，这一点介入很难做到；\n4、伴有糖尿病的患者证据表明，搭桥比介入治疗有更好的疗效；\n5、冠心病心肌梗死后并发症的患者，比如心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等，这些都是选择外科搭桥手术治疗的适应症。

讲解医师：罗文琦  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管外科
冠脉搭桥手术迄今已有几十年的历史，是治疗冠心病的有效手段。中国每年做的搭桥手术在50000例左右，手术总体成功率在95%以上，手术死亡率一般在2%左右。对于一些高龄、合并症多的患者，手术死亡率及手术后并发症的发生率则要高于一般患者，比如手术前有慢性肾功能不全、肌酐水平高的患者，肾脏储备功能就比较差，经历全身麻醉、体外循环、心脏搭桥手术后出现急性肾损伤，肾功能衰竭的风险就比较高，术后可能需要透析治疗，甚至肾功能完全丧失，需要终身透析治疗。\n还有些合并脑血管病变，既往发生过脑梗死、脑血管出血的患者，围手术期出现脑血管意外的可能性一般患者高20%左右。临床上有个预测心脏手术患者住院死亡率的模型，叫做欧洲心血管手术危险因素评分系统，也就是EuroScore，中国也有一个心脏手术风险评分系统，就是SinoScore，但这些都是统计学方法的预测。总体来说，冠脉搭桥的手术风险还能够接受，因为严重的冠脉病变不去做手术干预，其死亡率远远高于手术的死亡率。