申明高

儿童外伤跌倒发生骨折后，首先对患肢制动，不能随意活动，保护好患肢，及时到医院骨科专科诊治。通过医生、影像学检查，一旦确诊，可以根据骨折端移位情况及稳定性评估采取相应处理方法。对于没有移位的肱骨髁上骨折，一般屈肘90°，石膏或小夹板固定。但II型肱骨髁上骨折，可以采取手法复位，肘关节屈曲90°-120°石膏或小夹板固定或者可以经皮克氏针固定。对于III型肱骨骨折，手法复位经皮克氏针固定或者切开手术克氏针固定，结合患部冷敷及消肿止痛等药物对症支持治疗，择期复查X片，了解骨折端变化情况，正确指导患者肢体功能锻炼及采取相应护理措施。

肱骨髁上骨折的手术指征有以下几个方面： 1、Ⅲ型肱骨髁上骨折，骨折断端已经完全移位，没有稳定性，几乎无骨膜，无皮质，骨折端几乎没有骨膜连接支撑，断端极度不稳定，保守治疗会导致骨折端畸形愈合，可能产生一系列后遗症及并发症，对儿童生长发育有比较大影响，因此需要手术治疗； 2、Ⅱ型肱骨髁上骨折，如果内侧端出现压缩或旋转移位，建议手术治疗，否则骨折愈合后容易出现肘关节内翻畸形，影响上肢外观及功能； 3、有些经过保守治疗，断端再次移位，效果不理想，造成骨折端对位对线不良，建议手术治疗，避免产生一系列并发症。

肱骨髁上骨折的临床表现有一系列症状及体征构成。简单说下受伤机制，外伤暴力导致肱骨髁上骨折，骨折端出血及骨折端对周围软组织挫伤导致软组织出血、水肿，从而导致肘关节周围软组织肿胀。有时甚至可以看到皮肤上水疱，摸起来感觉皮肤比较紧。骨折发生后，骨的连续性中断导致骨与关节活动障碍。所以儿童骨折后可以看到肘关节不能屈伸、活动，一些移位明显的骨折，肘关节外观明显改变，从而失去正常形态导致畸形。肘部肱骨髁上环形压痛，异常活动，触诊时可以感觉到骨骼、骨头相互摩擦，出现骨擦征等特有体征。

肱骨髁上骨折手术时间，依据患者身体状况以及受伤部位病理情况决定。主要根据肘关节皮肤及软组织张力，也就是肘部皮肤肿胀情况决定手术时机。如果皮肤及软组织张力不大，可以急诊麻醉下手法复位加克氏针穿针内固定，如果患者患部软组织张力较大，甚至出现张力性水疱，及时应用消肿止痛等药物对症支持治疗，对于水疱一定无菌消毒，用注射针头穿刺、放水处理水疱，等到皮肤张力减轻，外观看皮肤有皱纹，水疱干燥、结痂，才能够手术，最大限度保证手术安全。儿童抵抗力差容易感冒，需根据儿童身体状况，避免感冒前手术。

肱骨髁上骨折手术恢复时间一般根据骨折严重程度、术后患者功能康复主动配合程度决定，一般骨折后分别经历急性血肿炎性反应期、纤维骨痂形成期及骨性愈合期三个阶段。如果是成人型，肱骨髁上骨折手术后3个月-半年时间恢复才能达到骨折愈合及肘关节功能恢复。肱骨髁上骨折大多属于儿童，骨折愈合能力比成人强很多，一般3-4周左右骨折达到骨性愈合。所以儿童肱骨髁上骨折术后1个月，松石膏后结合护理理疗，医生或家属多指导患儿肘关节功能康复，必须亲力亲为。因为儿童配合程度较差，有时功能康复做完一次后就不愿意做，必须坚持，而且肘关节功能恢复必须患儿主动恢复为主，一般被动牵拉肘关节可以产生骨关节炎，甚至导致肘关节功能恢复不良。大部分情况下儿童肱骨髁上骨折1-2个月左右，可以达到肘关节功能恢复完全。

左肱骨髁上骨折大部分情况下都会移位，有时候向前、后移位，有时候向内、外侧移位，所以这个话题，主要看骨折端移位、错位方向。如果向桡侧移位即向大拇指方向移位，有8°移位前角必须纠正，否则容易导致肘内翻畸形，骨折愈合后双手伸直可以看到前臂向内侧走，影响外观和功能。如果向尺侧即向小手指侧有8°成角可以不做处理，对于左肱骨髁上骨折，临床医生宁可有轻度桡偏也不能有轻度尺偏。如果向前、向后移位，关节活动一致有8°成角可以不做处理，因为儿童对骨折塑形能力很强，骨头长好后，对肢体外观及肘关节功能大部分没有影响。

一般简单稳定性好的桡骨远端骨折，临床是行手法复位、夹板固定保守治疗。对于一些稳定性不好、断端向背侧成角﹥20°、短缩﹥1cm、背侧粉碎性骨折，甚至出现关节内骨折，如果年龄﹥60岁或者累及桡尺远侧关节可以判定不稳定性骨折，保守治疗效果不良，容易出现复位后断端再次移位，导致畸形愈合，带来一系列后遗症。对于不稳定性骨折，手术治疗具有以下几个明显优点： 1、没有保守治疗外固定物长期压迫、束缚，腕关节及手血运更容易畅通，患部软组织肿胀消退更快； 2、功能恢复快，恢复更好，因为术后骨折端稳定性好，术后第二天可以做手腕功能康复，一个星期后可以做前臂功能康复； 3、并发症少，临床上常见桡骨远端骨折畸形愈合，带来一系列并发症都是保守治疗造成的，手术治疗可以明显减少并发症发生的几率。

桡骨远端骨折手术切口选择一般根据骨折端移位方向、手术医生对切口的喜好和手术后对软组织运动的影响决定，有些选择背侧切口，有些选择掌侧切口。腕关节背侧有致密的肌腱鞘管组织，而且骨面不平坦，手术后容易出现肌腱粘连，而掌侧软组织疏松，且骨面平坦，术后对肌腱组织运动干扰比较小，现在大部分医生选择掌侧切口。如果远折端向掌侧移位或者劈裂，一般选择掌侧切口。如果骨折端向背侧劈裂可以选择背侧切口。如果骨折端向背侧移位，掌、背侧切口都可以选择，根据多年临床经验，大部分情况下做掌侧切口。

关于桡骨远端骨折的临床表现，首先介绍桡骨远端骨折的损伤机制，人跌倒时一般手腕着地，肢体向下的重力及地面对腕关节反作用力交集在桡骨远端，导致桡骨远端骨折，其症状具体如下： 1、骨折端出血及骨折端对周围软组织压迫损伤导致软组织出血、水肿，引起腕关节周围软组织肿胀； 2、一般受伤后腕关节肿胀，肿胀后引起周围组织水肿，急性炎症反应导致疼痛；患者就诊时肿胀疼痛，骨折后骨连续性中断导致腕关节活动障碍，出现手腕背伸翘起和向掌侧弯曲幅度减少，甚至不能活动； 3、一些移位明显的骨折导致腕关节正常外观形态改变，例如腕关节形态像餐叉状畸形，甚至像锅铲样畸形；用手触碰骨折端时，可表现压痛、异常活动，有时候摸起来感觉腕关节周围移动，出现骨擦感等特异体征。

桡骨远端骨折治疗药物以中西结合为主，首先中药的临床应用，中药一般根据骨折早、中、晚三期辨证施治，骨折1-2周是早期，运用活血化瘀、理气止痛中药可以起到消肿止痛作用，如桃仁、红花、当归等中药。 骨折3-4周是中期采取祛瘀生新、接骨续筋的治法，应用归尾、赤芍、碎补、续断等中药。骨折后期采取补肝肾、益气血、健脾胃等治法促进骨折愈合，如杜仲、牛膝、茯苓、黄芪等中药。 早期也可以用西药，消炎止痛和改善微循环类的药物，后期补充钙质，提升维生素促进骨折愈合。具体中西医药物的应用要结合临床，以医生面诊指导为准。