王知非

肝内胆管扩张的治疗方法如下： 1、先天性胆总管囊肿，要做胆总管囊肿治疗，甚至需要肝移植； 2、梗阻引起的胆管扩张，因为结石引起的梗阻，把结石取出；肿瘤引起的梗阻，如胆管癌栓形成，需要放疗、内支架治疗，甚至比较激进的腔内治疗；如果是肝门胆管癌，要根据肝门胆管癌治疗；如果是胆总管中下段肿瘤，做局切或者胰十二指肠切除、肝脏切除联合胰十二指肠切除；如果是胆总管下段、胰头部肿瘤或者胰十二指肠乳头肿瘤，手术方式大同小异，做胰十二指肠切除；对于十二指肠肿瘤，做保留胰头十二指肠切除；但常规做胰十二指肠切除手术，部分适合局切，去掉结石。肿瘤不能根治也要解除胆管梗阻，除了放支架以外，可以做胆管和肠短路手术，做Roux-en-Y，根据不同病因做不同处理。

并非所有肝内胆管结石均需手术治疗，大部分无需手术处理，除非引起反复胆道梗阻、胆道感染，才需进行手术，若不手术则胆道梗阻不能解除，胆汁流不出，会形成结石。此外，反复感染会引起发热，甚至引起全身感染。胆管结石由于炎症反复刺激而导致肝内胆管癌变，如胆管细胞型肝癌，也建议积极手术治疗。如果仅发现肝内胆管单发结石，通常无需处理，也很难处理。 以前均为开放性手术切肝，现在随着外科技术的提高，通过微创手术打几个洞即可解决。但在有手术适应证的情况下，手术还是存在一定难度。肝内胆管结石手术要比其它手术，甚至比部分肿瘤手术还要困难，因为肝叶萎缩之后都有转位等解剖的变异，故需找大中心有经验的医生做。

胃食管反流可以做胃镜，但临床很多时候通过症状即可大致判断，尤其反酸、烧心的患者，往往都是胃食管反流。明确判断后患者不一定需要做胃镜，即可开始进入诊断性治疗。 胃食管反流病往往和食道裂孔疝如影相随，故怀疑胃食道反流病的患者要做胃镜检查，胃镜进到位置后通过倒镜观察贲门口情况，排除合并食道裂孔疝。最近研究发现，胃食道反流、反流性咽喉炎的患者多数存在咽喉部改变，如杓区水肿、咽后壁水肿、咽后壁鹅卵石样改变等，均为反流引起的慢性咽喉炎表现。胃镜检查时可观察到上述现象，甚至可观察一些声带白斑。所以，胃食管反流最好做胃镜帮助诊断，但如果诊断明确情况下，也可先进行诊断性治疗。

胃食道反流病症状很多，主要分为食道内和食道外症状，具体如下： 1、食道内症状：包括反酸、烧心、胸痛，均属于最典型的症状； 2、食道外症状：反流引起胸痛，包括前胸痛和后背疼痛。同时酸或其它反流物质到达口、咽和食道的三岔口，进入呼吸道或刺激支气管会引起咳嗽，出现反流性咳嗽，进入口腔可引起反流性龋齿，进入咽部可引起反流性中耳炎、反流性咽喉炎、喉咙异物感等。通常患者可能感觉东西咽不下去，中医又称梅核气，也属于反流症状。此外，还会引起咽部其它症状，如声音变嘶哑，甚至引起喉部声带白斑。另外，反流还会导致贲门口和食道下段的组织炎症，导致慢性出血、贫血等症状，属于复杂病症。

肥胖型糖病减肥后可恢复，但逆转比率在70%-80%。据最新的新英格兰杂志报道，对于难治性的2型糖尿病合并肥胖的患者，手术治疗的效果优于传统药物治疗的效果，但也取决于手术时机。如果胰岛功能已经较弱，即使做完手术也获益很少，故肥胖合并2型糖尿病患者需及早进行手术干预。 肥胖合并2型糖尿病患者手术后可以治愈，因为做完减重手术后，食物摄入和吸收减少，体重减少，各种胰岛功能可得到很大改善，胰岛素分泌也会恢复正常。另外，减重手术会导致胰岛素敏感性增高。减重手术括袖状胃切除和旁路手术，胃旁路手术对于肥胖合并2型糖尿病的治疗效果优于袖状胃切除，但手术风险和并发症发生几率大于袖状胃切除。

肝内胆管扩张的原因有以下几种： 1、先天扩张叫做胆总管囊肿； 2、由胆道梗阻引起的肝内胆管扩张，结石引起胆道梗阻、肝内胆管扩张；如果下段有肿瘤，如肝门胆管癌、胆管中下段肿瘤，甚至胰头肿瘤，压迫胆总管导致胆道梗阻、肝内胆管扩张； 3、以前做过胆肠吻合手术，肠管气体进入胆管，引起胆囊胆管积气，甚至肝内胆管扩张表现。 根据原因，结合影像学检查甚至增强检查，排除结石、肿瘤、梗阻，是否有先天性胆总管扩张，详细询问病史、参考影像学，明确患者是否以前做过相应手术。

肥胖原因非常多，常见原因包括遗传因素、饮食控制欠佳以及运动过少。多数肥胖人群会进食大量零食，进食夜宵等。工作后运动减少，消耗减少，同时摄入较多，会导致肥胖。青春期肥胖引起并发症的几率更大。 其它肿瘤因素、内分泌障碍也可引起肥胖，均需给予考虑。做减重手术前，需要进行一系列内分泌激素检查、头颅磁共振和CT检查，排除肿瘤、内分泌代谢紊乱或内分泌疾病导致的肥胖。

身体肥胖的危害很多，主要如下： 1、肥胖患者多存在社交障碍，会导致焦虑、抑郁，但这些患者可能感觉进食后有所缓解，从而形成恶性循环； 2、整个代谢紊乱，包括肥胖性的肝功能变化，包括肥胖引起的高脂血症、高血压，心脑血管并发症发生率增加，糖尿病、呼吸睡眠暂停发生率增加； 3、肥胖可能增加癌症的患病率； 4、肥胖可能导致身体负荷过重，导致骨折发生，导致膝关节受损； 5、肥胖可能引起肾功能不全。

摘除胆囊后胃部不适的常见原因如下： 1、处于手术恢复期，胆囊创面有一个恢复的过程，可能出现术区疼痛。因为内脏疼痛定位不准确，因此需进行相应检查，如胃镜检查，排除其他疾病； 2、胆囊切除时合并其它问题，如本身合并胃食道反流，此时需进行抗反流处理； 3、胆囊切除后胆系压力变化，管理胆管和肠管接口的Oddi括约肌失控，胆汁反流到消化道，反流到胃，造成胃黏膜的损害，导致胆汁反流性的胃炎。 总体而言，胆囊术后胃部不适发生率较低，多数症状轻微，表现为一过性，故无需过分焦虑。

胃食管反流微创手术相当于功能修复性手术，并无严格意义上的后遗症，但任何手术均存在一定风险。腹腔镜下或者机器人抗反流手术属于功能性手术，并不破坏或切除器官，但手术修补时可能出现常规的出血、神经损伤，甚至手术做折叠时，折叠过紧会导致无法下咽。因此需到大的医院做手术，才能够保证手术的质量。 胃食管反流微创手术最常见的并发症为吞咽困难。因此，术前需做详细评估，术中可放置食道探条放到口腔内，然后再做折叠，防止折叠狭窄。如果不放探条可能增加吞咽困难的风险，但也有文献报道提及无论放置探条与否，风险均相同。但普遍认为应放探条防止相关并发症，折叠完后再取出探条即可。此外，患者可能排气增多，主要由于习惯吞咽大量空气，术后食道变紧，不容易打嗝上去导致。总体而言，胃食管反流微创手术属于安全的功能修复性手术。