王晋喜

直肠黏膜脱垂主要是指直肠，甚至包括乙状结肠黏膜向下脱出，脱出肛门。病人早期往往表现为黏膜脱出肛门，排便以后往往可以自行回纳到肛门里面。随着病程的延长，黏膜进一步脱出，脱出以后可能不能自己回纳，需要用手辅助才能还纳回肛门，这时候病人可以有下坠感、分泌黏液。随着病程的进一步延长，甚至病人在行走或者是咳嗽的过程中都可能会有脱出。这时候往往伴随着黏膜水肿、充血、糜烂甚至溃疡，病人往往合并有肛门瘙痒，严重影响病人工作和学习。 根据病人直肠黏膜脱垂的轻重可以分为分为轻、中、重度三级，轻度指直肠黏膜一部分脱出，脱出的病人可以自行还纳，中度就是脱出以后需要经手辅助，重度就是包括直肠、乙状结肠这些黏膜都脱出。

结肠息肉的鉴别，可以和以下几个疾病鉴别： 1、与内痔做鉴别，可以表现便血，内痔也有里急后重的表现，内痔主要表现在齿状线上方，大便时可以脱出，基底比较宽，质地也相对软，可以通过以上表现来鉴别； 2、和肛乳头肥大相鉴别，肛乳头肥大的病人，肿块是在于齿状线下面，病人可能排便有憋胀感，也有便血，但是往往通过指诊看到肿物在齿状线以下就可以鉴别； 3、可以和溃疡性结肠炎鉴别。溃疡性结肠炎主要是表现里急后重、脓血便。往往通过用肠镜可以看到主要是以溃疡为主要表现； 4、可以和结肠癌，特别是大肠癌鉴别，大肠癌早期可能没有明显的表现，对于晚期到中晚期进展以后，病人可以出现有血便，如果要侵犯膀胱，有膀胱炎的表现，特别是晚期侵犯骶骨，可以有骶骨的疼痛，有相应的表现，最终都是可以通过结肠镜，能够可以帮助做鉴别诊断。

在外科里面，不论做任何手术都存在一定的风险。对于胃部手术，现在有开腹的手术、腔镜手术、内镜下手术，术后包括有腹部切口感染，吻合口瘘，吻合口出血，吻合口狭窄，这都是常见的风险。对于早期胃肿瘤，现在都有内镜下黏膜下切除，在腔镜下就可以做精细、微创的操作处理。 对于进展期，胃的恶性肿瘤，这时候可以选择开刀手术，这时候除了要切除肿瘤，要切除胃的一部分，还要做淋巴的清扫。如果要进一步的发展，比较晚期的肿瘤，甚至要切除周围的其他受侵犯的相邻脏器，包括脾脏、肝脏都可能会切除，这样的手术的风险就更高。 所以要根据胃肿瘤的性质，肿瘤部位以及肿瘤侵犯大小，以及淋巴结有没有浸润综合的评估，手术的风险也不同。

胃部肿瘤手术，术后病人常是在切除一部分胃后做重建，这时候胃腔可能就会缩小，胃肠的正常解剖结构关系做了很多改变，所以往往需要病人术后首先是禁食，禁食1周左右，胃肠吻合、胃食管吻合、胃小肠吻合的吻合口愈合以后病人开始逐渐进食。在进食的过程中要求病人从流食逐渐过渡到半流食，再过渡到软食，过渡到普食，在这个过程中病人不要吃油腻、辛辣刺激、生冷的食物。 术后病人的正常贲门和幽门结构变化以后，往往容易胃食管反流，强调进食以后不要马上平卧，要尽量坐0.5-1个小时，每次吃饭要少量，两餐之间可以加餐，同时要强调保证食物的品种多样、丰富，往往要加有营养、高蛋白的食物，多吃蔬菜、水果，预防贫血、骨质疏松。

胃穿孔预后时间的长短与穿孔的性质有关。如果是溃疡穿孔，则为良性疾病，穿孔术后不影响预后生命，术后只要正常饮食，应用抑酸药、保护胃黏膜的药以后，正规治疗胃炎、胃溃疡以后，治愈好以后不影响正常寿命。 如果是恶性胃癌引起癌性穿孔，术后往往需要再加做根治手术。如果要是比较晚期的肿瘤，病人已经有复发、转移，特别是已经有远处转移的晚期病人，寿命是会大受影响。这就需要进一步的综合评估，往往术后要做CT、核磁，甚至PET-CT明确评估胃癌的分期。如果有手术机会，要做根治性的手术，如果不需要根治性的手术，没有手术机会，往往可以合并做化疗，做免疫治疗、靶向治疗等很多的综合治疗，也可以延长病人的生命。

胃部肿瘤首先要分是良性肿瘤和恶性肿瘤，对于良性肿瘤，如果是比较小的，位置在胃窦部、胃体，这些地方常选择胃镜下做切除。如果是早期恶性肿瘤，如果没有淋巴结侵犯，可以做肿瘤加局灶切除，不需要做淋巴清扫。对于进展期肿瘤，怀疑有周围淋巴结的浸润时，不仅要做肿物切除，还要切除胃大部分，而且还要做周围淋巴结的清扫。如果进一步发展，发展到比较晚，不仅要做肿物加胃切除，甚至要做胃局部切除，或者要做全胃切除，同时浸润周围的脏器，也要做切除，包括要进一步淋巴的清扫。 所以胃手术切除，要根据肿瘤的性质，肿瘤部位，肿瘤大小以及周围的侵犯情况，以及还要根据病人的全身情况，做综合的评估，才能选择对病人最合适的术式。

直肠黏膜脱垂目前的治疗方法有很多，随着现在医学的进步发展，直肠黏膜脱垂，根据病人脱垂的程度、脱垂长短、严重程度，有很多的治疗的办法。现在比较常用的方法就是创伤比较小的痔上黏膜环切术，通过吻合器在齿线以上用吻合器环切2-3cm的黏膜，起上提作用。同时，在临床里面现在可结合的打硬化剂，在坐骨直肠窝间隙，现在打辅助的硬化剂以后，让肛周软组织纤维化，起上提固定作用。目前临床效果也非常好。 还有一些特别重的直肠黏膜脱垂，可以选择做直肠悬吊术，盆底固定术，还有直肠黏膜折叠术。根据病人的具体的情况，可以做具体的选择。

直肠腺癌微创手术又分为经内镜下微创手术和腹腔镜的腔镜手术，以及内镜联合腹腔镜的双镜联合手术。内镜下手术往往适合于比较早期、浸润比较浅的病人，病灶比较小，在结肠镜下就可以做手术。手术风险可能会有出血、穿孔，一旦出现，可以在镜下上夹止血，严重的可能需要做进一步手术。 对于腹腔镜手术，腔镜下手术主要风险就是吻合口狭窄、吻合口瘘，包括术后复发、转移。对于晚期病人最大的风险，有一部分病人可能切不干净、切不彻底。微创手术现在是直肠癌治疗的潮流，根据肿瘤大小、部位以及全身状况，再选择病人适合不适合微创手术，避免术后各种并发症。

胃穿孔手术是否为大手术，与穿孔的部位、穿孔大小以及病情的严重程度都有关系。如果是穿孔的部位在胃前壁，穿孔比较小，时间比较短，可能手术不是很大，大约1-2个小时手术就结束。如果病人穿孔的部位比较大，穿孔的时间比较长，腹腔污染比较严重，手术就比较复杂的情况下，可能处理的时间比较长，属于比较大的手术。 同时穿孔要考虑是良性肿瘤还是恶性肿瘤，是良性溃疡穿孔还是胃癌穿孔，这样的手术也有区别。现在临床进展比较先进的可以做腹腔镜下穿孔修补，这样创伤比较小，病人恢复也比较快，对病人整体的预后、恢复较好。从腹腔镜的角度治疗，对病人的创伤小，恢复也比较快。需要注意，所有的胃穿孔手术的病人都要做病理，如果是良性，往往手术就可以后期做内科的治疗。如果是恶性穿孔，往往术后还要再进一步的行根治手术。所以胃穿孔手术首先要根据病人的全身情况，根据病人的穿孔大小、部位以及穿孔的时间的长短，综合评估手术类型。

胃穿孔是四大急腹症之一，涉及到消化道的一种疾病，不管是早期术前准备，还是术后，围手术期，首先要求病人只要一明确穿孔，都首先必须是要禁饮食。在禁饮食基础上，必须要给做胃肠的减压，让消化道特别是胃部尽量保持空腔的状态。 在穿孔的术后往往早期，一般也是1周以内，必须要禁饮食，术后让其尽快的愈合。在1周以后逐渐过渡，开始是让病人先吃流食，逐渐增加到半流食、软食到普食，现在临床上有肠内营养、营养液、营养粉，根据病人的情况，可以选择不同的营养餐，现在有适合糖尿病肠内营养，适合肾病、肝病和低蛋白血症的各种要素营养、肠内营养。 所以逐渐根据病人的过渡以后，可以过渡到半流食，直接到软食，再过渡到普食。在疾病恢复过程中，强调病人不能吃油腻，辛辣刺激和生冷食物，尽量保证少量多餐。