曲彦明

脊索瘤对于神经外科医生是一种挑战，也是临床上不希望遇到的疾病，这种肿瘤很难治愈。神经外科医生内部对脑脊索瘤有一个不是很正规说法，叫做骨性胶质瘤，因为胶质瘤很难根治。脊索瘤可以认为是生长在骨内的胶质瘤，完全切除或者通过手术或者放疗把肿瘤完全根治比较困难，手术或者放疗后，远期一定要密切随访观察。如果患者短时间内甚至长期控制比较理想，也是让肿瘤进展比较慢，对这疾病就是已经达到比较好治疗效果，包括有好多患者到日本、美国肿瘤治疗中心进行后续治疗，从远期效果看基本达不到完全治愈结果。

听神经瘤是后颅窝比较常见的颅内肿瘤，尤其在桥小脑角区，也是颅内最常见的神经鞘瘤。手术入路简单来讲分为三种： 1、侧方入路：是耳鼻喉科最常用方法，也叫做经迷路入路。但此种方式手术后患者听力肯定要丧失掉，所以一般适合术前听力已经丧失患者； 2、后方入路：神经外科最常用方法，叫做枕下乙状窦后入路，这种入路也是神经外科常规方法。这种手术入路对于肿瘤切除、听力和面神经功能保护，在临床上都可以达到较好效果； 3、上方入路：全称为颞枕开颅经颞下入路，进行听神经瘤切除。这种手术入路是和整个肿瘤长在内听道内，相对比较小，一般选择颞下入比较多。 所以不同入路有不同适应症和不同指征。

不同患者选择不同入路，对于每一个入路来讲，都有操作过程中需要密切注意的事情。实际上最主要是整个听神经瘤手术完成之后，患者听力功能可能会受到明显影响，就是听力保留不是手术最关键的关注点，实际上对于听神经瘤，术中最主要的要关注面神经保护。由于手术后患者一旦出现面瘫，对整个术后生活，包括社会自信心都有很大影响。所以在手术过程中，更主要的是要关注面神经保护。但由于普通群众对医学知识匮乏，就诊患者往往肿瘤体积都比较大，面神经功能术前可能就有一定影响，在切除过程中，这种神经和肿瘤分离难度相对较大。手术最主要的风险就是涉及到面神经功能影响，会导致患者术后面神经功能丧失。

对于发生在颅内的脊索瘤来讲，因为脊索瘤发生的部位不太一样，最常见的部位一个是在颅底的这个部位，第二常见的部位是在腰骶部，这里边我主要讲在颅内发生的这种脊索瘤。实际上这个部位的肿瘤随着它长大之后，最主要的还是局部颅神经损害的症状。 因为整个的脊索瘤是长在颅底的骨质里面，颅底的骨质里边有好多的神经在里面穿行，当肿瘤长大到一定程度之后，把周围的神经结构给影响之后，会出现相应神经功能的症状，最常见的患者会出现复视的情况，也就是相应的支配眼球活动的这些颅神经功能受到影响。 第二个是后组颅神经功能受到影响之后，会影响到患者的吞咽和咳嗽的功能，这是局部神经功能的损害引起的症状；再就是肿瘤增大到一定程度之后引起的颅内压的增高，同样可以引起患者出现头痛、恶心、呕吐；再就是这个病变如果压迫到脑干之后的话，还会影响到患者肢体的运动和肢体的感觉，这就是肿瘤长到体积相对比较大的时候，会出现相应的这些症状。

这种癌症定义从医学上讲属于上皮起源的肿瘤。对于中枢神经系统而言，即使是恶性肿瘤，也很少叫做癌。临床遇到的鳞癌、腺样囊性癌、黏液腺癌，基本上都从外周、颅底和颅内相交界区域起源，长到颅内才叫做癌，脑内原发肿瘤很少叫做癌。 脊索瘤没有把他叫做脊索癌，实际上这种肿瘤本身生物学行为来讲偏良性，但是由于生长部位是长在颅底和斜坡骨质里，手术切除比较困难，很难达到彻底、完全切除。如果不完全切除，肿瘤再继续复发几率比较大。 所以这种肿瘤不能理解为癌，但是它的生物学行为和癌症比较接近，尤其复发率比较高。所以手术或者放疗，甚至是目前医疗手段来讲，这肿瘤还不能达到完全根治的目的。

可以很确切的说脊索瘤属于低度恶性的肿瘤，但是在这里边低度恶性只能说是这个肿瘤它生长的会相对的慢一些，但是不要忘了后边的主要的这种形容词，其实还是一个恶性的肿瘤。因为我正好是从事这个专业的，实际上对于我们神经外科医生而言，脊索瘤是一个非常具有挑战性的疾病，也就是这个肿瘤来讲很难给它完全切干净。 但是如果真正能给它切干净的话，这种患者的整个的预后是相对比较好的，也就是如果完全彻底的切除干净之后的话，它复发的概率是相对比较低的。但是这些病变由于它整个侵蚀到颅底的骨质里面去了，它侵蚀的范围很广，所以通过手术来讲很难完全给它彻底切除干净。但是单纯从这个肿瘤的生物学行为来讲，它还是处于一个低度恶性的肿瘤。

颅咽管瘤几天未进食不单纯涉及颅咽管瘤患者，对于其它颅内病变影响患者进食都可涉及，颅咽管瘤本身还有自身特殊性。对于未进食患者要考虑是什么原因，有的患者是没法进食，颅咽管瘤患者可以引起脑积水，或者有高颅压症状，出现恶心、呕吐，不能吃东西，一吃进去东西就会恶心、呕吐比较明显。首先要查明没有办法进食的原因，把原因找到并解除后，才能够缓解症状。对于几天没有进食的患者，除寻找原因外，还要进行积极补液和营养支持治疗。对于颅咽管瘤患者不能进食的原因，在进行营养支持同时，还要注意进行激素补充，因为患者压迫垂体后也会影响患者整体激素水平，术前复查时，往往甲状腺素甚至皮质醇水平都比较低，所以在进行营养支持的同时，还要注意进行激素补充，这是几个方面需要同时注意。

听神经瘤术后并发症主要有以下几种情况： 1、患者听力丧失：对于术前有听力的患者，听力保留只能达到30%左右； 2、面神经功能丧失：如果术前面神经功能正常，面神经解剖保留率可以达到95%以上，但是功能保留率只能达到90%左右。术后还有将近1/10患者，面神经功能会受到影响，这是听神经瘤术后最容易出现的并发症，也是术后密切关注的并发症； 3、其他并发症相对比少：比如术后患者出现脑脊液漏、颅内感染，甚至出现术区出血，但概率相对比较低。一旦出现术区出血，可能需要急诊清除血肿，这是术后相对较急、较重的并发症。患者术后出现脑脊液漏、颅内感染，可能早期需要进行引流、对症治疗、观察脑脊液漏恢复情况，对于颅内炎症需要在积极引流基础上进行抗炎治疗。

术后面瘫是所有听神经瘤手术中需要关注的重点，也是手术难点。因为听神经瘤是从前庭神经上长起来，前庭神经、听神经和面神经比邻在一起，也是肩并肩靠在一起。随着肿瘤生长除对听神经和前庭神经有影响外，最主要影响面神经，所以手术时，包括术前面神经已经受肿瘤明显压迫，功能已经有一定程度影响，在手术过程中要把肿瘤和神经仔细分离，对神经本身就是一种刺激，再加上肿瘤本身压迫，导致患者术后面神经功能会有一定程度影响。这种程度的影响实际上从远期来看，对患者整个生活质量有影响，因为面瘫对患者社会自信心会有很大影响。如果患者做手术之前从事像教师甚至有一些歌唱、表演行业，有可能一旦出现面瘫，就会改变整个后半生生活轨迹，对于神经外科医生而言，术中保护好面神经非常重要。

脑损伤最主要的原因还是外伤性引起的脑损伤，对于它的治疗来讲，要知道病因之后对症治疗，这样的话才能根本解决问题。实际上脑损伤主要要看他当时具体损伤的情况，对于不同的受伤的情况，治疗的原则是不一样的。 如果是单纯的脑挫伤和脑挫裂伤之后，又出现了继发的脑内血肿，或者是单纯有硬膜下、硬膜外的血肿，这种方案是不一样的。如果有单纯的脑挫伤和患者的意识状态没有太大的障碍，这时候的话完全可以临床观察。一旦出现了颅内的血肿，硬膜外或者硬膜下血肿，实际上在我们临床上这种治疗指南都非常明确。根据出血量的多少、患者症状的变化，有的时候是需要采取手术治疗的。 在手术治疗之后如果患者真正度过了早期创伤的这种危险期之后，关于远期来讲就需要进行康复治疗，康复治疗的话也是需要有一个系统的过程。这时候我们就需要到大的这种康复中心来进行系统的治疗，有利于促进患者术后的这种后遗症的恢复。