张登君

造成膝关节疼痛常见原因包括外伤性、疼痛性、代谢性、免疫性等，外伤性包括外伤性半月板损伤、软骨损伤、韧带损伤、骨折等；退变性包括退变性半月板损伤、滑膜炎、老年性骨性关节炎；代谢性包括痛风性关节炎；还有自身免疫性疾病包括类风湿性关节炎，常见主要包括外伤性、退变性。 半月板损伤会引起半月板关节线周围疼痛，关节交锁。韧带损伤一般存在外伤史，会引起关节疼痛、关节不稳、关节肿胀，软骨损伤会引起关节疼痛，后期会形成关节游离体，导致关节交锁、卡压等症状。退行性骨性关节炎会引起关节肿胀、疼痛、畸形，可以通过关节微创治疗、截骨治疗、关节置换治疗进行处理。

人工关节置换属于现代外科较为成熟技术，良好人工关节置换几乎对患者以后生活无影响，影响只是在早期或晚期手术本身带来的相关并发症。例如早期患者会出现疼痛、出血、切口感染等，后期会出现功能障碍、心理影响等。早期疼痛时可以进行药物治疗，给予全程、足量止痛药物，控制患者疼痛。 切口管理可以由专人给予正规无菌操作预防感染，早期应该进行功能康复，术后第一天即进行康复锻炼使患者得到良好关节。后期患者会出现各种心理问题，例如感觉关节不属于自己，可以进行心理疏导，给患者介绍骨关节置换手术情况，让患者接受现实。所以关节置换存在一定影响，但影响较小，总体满意率在80%以上。

膝关节置换手术存在一定感染风险。据数据统计国外感染风险在1%左右，国内感染风险相对较高，在5%-10%。感染风险和多种因素有关，包括个人因素、手术因素、围术期因素，具体如下： 1、个人因素包括肥胖、基础疾病，基础疾病包括高血压、糖尿病、免疫系统疾病、肾病、皮肤病，心脏方面的疾病例如房颤、心梗、心理因素等； 2、围手术期因素包括术前营养评估，血红蛋白是否补齐，白蛋白是否正常，术中手术室条件是否达标，人员配备是否经过正规化培训都会影响手术成功； 3、手术本身原因，如手术方式选择全膝关节置换还是单髁关节置换，手术切口长度、是否使用止血带、手术时间长短，以及单侧、双侧等都会影响手术是否感染。 所以感染存在一定风险，属于系统、全面、综合的因素，需要每个环节把握。

膝关节韧带损伤检查方法主要有以下几种： 1、病史采集：膝关节韧带损伤一般存在外伤史，追问病史时可以询问如何受伤，属于车祸伤、坠落伤、还是运动损伤，明确损伤后可以询问受伤时间、受伤部位等； 2、体格检查：可以进行相应体格检查发现关节肿胀，可以发现压痛部位、异常活动，包括特殊检查，例如前交叉韧带拉赫曼试验、前抽屉试验，后交叉韧带的后抽屉试验、内侧副韧带的内侧应力试验、外侧副韧带的外侧应力试验，都可以感觉韧带是否存在损伤； 3、影像学检查：可以通过核磁检查进一步明确损伤程度、损伤部位，为下一步手术治疗提供明确指导依据。核磁可以发现在相应韧带走形部位出现韧带增粗、信号中断、信号不连续或关节液渗入等，同时合并半月板损伤等。 通过以上病史采集、体格检查、影像学检查可以综合判断是否存在韧带损伤。

首先需要明确膝内翻和膝外翻的概念。膝内翻即O形腿、罗圈腿，是指两个踝关节并拢的情况下，膝关节伸直、无法并拢，两个膝关节分开程度反映膝内翻的严重程度。膝外翻称为X形腿，俗称八字脚，是指两个膝关节并拢的情况下，膝关节伸直时无法并拢，踝关节内踝分开距离代表膝外翻严重程度。 膝内翻、膝外翻都好发于青少年，包括生理性、病理性原因。3-7岁前都会存在生理性膝外翻，所以如果在7岁之前出现相应症状，应该明确属于生理性还是病理性，7岁后存在膝外翻应该进行积极治疗，3-4岁后出现膝内翻应该进行积极治疗。

出现膝外翻后如果不进行积极有效治疗，大部分病情越来越严重。7岁前如果存在生理性膝外翻，可以进行积极观察。大多数青少年都会逐渐恢复双下肢直立。出现膝外翻继续加重，此时需要引起注意，出现膝外翻加重情况会引起关节疼痛，内外侧副韧带张力不平衡，包括外侧半月板损伤，髌骨、股骨、软骨损伤，会出现关节疼痛、游离体形成，最后导致外侧间室狭窄形成外翻膝、膝关节骨性关节炎。 需要通过手术治疗，包括截骨手术治疗、膝关节置换手术治疗。所以早期干预可以减小创伤，使患者早日恢复健康。膝外翻如果不进行有效积极治疗，会随年龄增加、活动量增加逐渐严重出现相应疼痛、畸形等症状，应该积极进行治疗。

首先明确外侧半月板损伤部位、程度，应该明确核磁检查，进行综合评价。因为半月板损伤如果发生在红区，因为血供较好，可以在3周到2个月内逐渐愈合。如果发生在白区，由于无明显血供支持，所以此部位的损伤一般不会较好愈合。另外，还和部位有关，发生在前脚、后脚还是体部，属于水平裂还是纵裂、鸟嘴状裂，一般都会影响愈合时间，所以明确愈合时间较为困难。 因此，需要通过核磁检查甚至进一步关节镜手术治疗加检查，明确愈合时间。在关节镜检查治疗进行半月板缝合后，大部分愈合时间在6-8周。没有缝合机会，大部分进行半月板部分切除、次全切除，不存在愈合问题，可以在术后早期进行功能锻炼。所以应该通过核磁检查、病史采集，甚至关节镜检查治疗，综合判断外侧半月板愈合时间。

膝内翻是指两个踝关节并拢时，膝关节在伸直的情况下无法并拢，包括生理性膝内翻和病理性膝内翻。婴幼儿两岁前大多存在膝内翻，两岁后逐渐发育转变成膝外翻，七岁之前基本接近成人，双下肢直立无膝内翻或膝外翻。所以3-4岁之前膝内翻不用进行特殊治疗，3-4岁后患者膝内翻还没有得到良好改善，此时需要进行积极治疗。 还需要明确是否存在病理性膝内翻，包括营养不良、佝偻病、骨骺发育问题、感染、肿瘤等，需要积极进行手术治疗，包括矫形、支具等。所以，如果儿童在3-4岁后存在膝内翻畸形，应该积极进行检查、治疗。

膝内翻矫正鞋垫存在一定用处。治疗膝内翻时根据患者病情一般采取保守治疗或手术治疗，保守治疗包括绑腿、夹板、矫形鞋垫、支具等，手术治疗一般是通过截骨进行治疗。 矫形鞋垫原理是通过平衡足内外侧、松弛膝关节内侧副韧带，使胫骨产生外旋力量，逐步恢复下肢力线。所以在患者病情较轻的情况下，可以采取矫形鞋垫治疗，因为穿戴较为方便，并且经济，所以被广泛应用。在临床治疗过程中会指导患者选择支具、矫形鞋垫等，通过综合矫形，使患者达到满意的治疗效果。

膝内翻手术存在一定风险，包括早期风险和晚期风险。早期风险主要包括切口问题、神经血管损伤问题、关节功能问题、切口是否会出现感染、皮肤坏死，是否会发生骨髓炎导致截骨处迁延不愈，是否存在神经血管损伤，尤其是血管损伤会引起肢体坏死、肌肉萎缩等。关节功能进行锻炼较为重要，如果功能锻炼介入较晚，虽然力线恢复，但膝关节功能可能会受到影响。 晚期风险主要包括力线恢复，是否恢复正常下肢力线，是否存在膝内翻或矫枉过正出现膝外翻。另外钢板是否断裂，后期是否需要取出钢板，是否影响影响骨骺发育，都是远期需要考虑的问题。所以应该和手术医生详细交流沟通，明确具体患者存在的手术风险。