尹亚飞

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性肿瘤，浆细胞可同时合成、分泌单克隆异常免疫球蛋白，所以多发性骨髓瘤损伤的靶器官非常广泛，肾脏是其一，多发性骨髓瘤患者浮肿可从以下几方面考虑： 1、肾性水肿，骨髓瘤细胞合成、分泌的轻链蛋白可导致肾小管损伤，引起肾脏淀粉样变，进而造成慢性或急性肾功能不全，进而影响肾脏排泄、调节功能，造成体内水潴留，患者表现为水肿； 2、心肌淀粉样变是骨髓瘤细胞合成、分泌异常，单克隆免疫球蛋白轻链沉积在心肌细胞长期作用的结果，随着病程推移，患者可出现心肌淀粉样改变，造成心功能不全，进而引起心源性水肿； 3、低蛋白血症，正常白蛋白可以通过肾脏滤出，低蛋白血症是胶体渗透压下降导致水肿； 4、治疗多发性骨髓瘤的药物影响，如治疗多发性骨髓瘤所用的地塞米松可引起水钠潴留，加重患者水肿。

蛋白酶体抑制剂及新型免疫调节剂的问世，显著改善了多发性骨髓瘤患者的预后，使患者中位生存时间延长至5年以上。随着单克隆抗体、CD38单抗以及CAR-T技术在临床上的应用，复发难治型多发性骨髓瘤患者生存时间得到进一步延长。 对于初治的多发性骨髓瘤患者来讲，全程治疗包括诱导缓解阶段、巩固强化阶段、维持治疗三个阶段。诱导缓解阶段多采用含蛋白酶体抑制剂和糖皮质激素的三药联合方案，多数患者经过3-4个周期化疗可部分缓解。巩固强化阶段，临床综合考虑患者年龄、合并症、体能状况选择治疗方案。对于适合自体造血干细胞移植的患者，采取一次或双次自体干细胞移植；对于不适合移植的患者，给予诱导阶段化疗方案及4-6个周期的巩固强化治疗。对于处于维持治疗阶段的患者，根据其初诊时的细胞遗传学改变情况选择治疗方案。如无高危细胞遗传学改变，可单纯口服免疫调节剂单药维持治疗，对于有高危细胞遗传学改变的患者，采用蛋白酶体抑制剂方案维持治疗。

骨髓增生异常综合征的诊断有赖于多种实验室检测技术应用，骨髓细胞形态学和细胞遗传学检测技术是本病诊断的核心。简单讲，骨髓增生异常综合征患者需进行如下检查： 1、血常规、网织红细胞计数检查； 2、骨髓检查，包括骨髓细胞形态学检查和骨髓病理检查，骨髓细胞核型分析可以判断有无染色体缺失、异位或其它改变。多方MDS相关荧光原位杂交可有利于发现与MDS密切相关的遗传学改变； 3、血清生化方面的检查，如检测叶酸、维生素B12水平，有利于与造成细胞发育异常的其它疾病进行鉴别，如巨幼细胞性贫血。MDS患者不会出现叶酸或B12缺乏，但巨幼细胞性贫血患者可以出现； 4、检测血清促红细胞生成素水平以明确血细胞减少是否与促红细胞生成素减少相关； 5、检查造血原料铁蛋白。

由于骨髓增生异常综合征亚型的异质性，临床表现的多样性，所以骨髓增生异常综合征患者生存率变化较大，就IPSS评分系统而言，较低为主的患者，原始细胞比例不高且无高危细胞遗传学改变，所以这些患者仅表现为血细胞减少，中位生存时间较长，可达到3-5年，但对于较高为主的患者，长期预后不容乐观，中位生存时间一般为0.5-1.5年。 骨髓增生异常综合征患者以老年人为主，多数患者为60岁以上老年人，不仅只有这一种血液系统疾病，可能同时伴有心血管系统性疾病、内分泌疾病、呼吸系统性疾病，所以往往影响其寿命的疾病不是MDS，可能是其它系统疾病，所以老年体弱的患者治疗的目的是改善生活质量，可间断的输血，提高其免疫力，一般不给予化疗或高强度治疗。 

缺铁性贫血主要表现是红细胞减少，血红蛋白下降，但巨幼细胞性贫血除了红细胞减少、血红蛋白下降之外，还会出现中性粒细胞减少、血小板减少。所以巨幼细胞性贫血的患者除了与缺铁性贫血一样的贫血症状外，还可因白细胞减少，血小板减少，出现感染、出血症状。另外，巨幼细胞性贫血，因为维生素B12缺乏可引起神经脱髓鞘改变，因此相对于缺铁性贫血来讲，巨幼细胞性贫血对患者的影响更广。 在临床上，缺铁性贫血见于年轻女性患者，巨幼细胞性贫血多见于老年患者，营养不良群体。另外二者治疗方式也有区别，缺铁性贫血患者以口服补铁为主，巨幼细胞性贫血患者以补充叶酸、维生素B12为主。

巨幼细胞性贫血是由于缺乏造血原料叶酸或维生素B12，而导致的一种营养性贫血。治疗方面主要以补充两种造血原料为主，可以口服叶酸，对于维生素B12吸收不佳者，可以通过肌注方式进行维生素B12补充。另外，如果患者存在引起叶酸或维生素B12吸收障碍的基础疾病，建议同时治疗，如萎缩性胃炎、慢性胰腺炎、克罗恩病。对于有胃全切手术史或恶性贫血的患者而言，需终身通过肌注方式补充维生素B12。部分巨幼细胞性贫血患者，因服用甲氨蝶蛉类抗代谢药物，出现叶酸代谢受影响，建议此类患者常规补充叶酸、维生素B12以预防巨幼细胞性贫血的发生。 因为巨幼细胞性贫血是一种营养性贫血，即患者体内缺乏叶酸或维生素B12，而影响骨髓造血细胞合成而导致贫血。所以适量补充叶酸和维生素B12后，可以得到纠正。一般情况下，补充叶酸、维生素与B12后1-2月内，血红蛋白可恢复至正常水平，中性粒细胞和血小板恢复则更快，一般约一周即可恢复至正常水平。巨细胞性贫血除了引起血细胞减少外，也可造成神经炎，但在补充B12后神经炎症状改善缓慢，可数月、数年不恢复。

巨幼细胞性贫血的症状可分为以下几方面： 1、贫血导致血红蛋白下降，可引起乏力、头晕，活动后气短、心悸； 2、严重者由于骨髓细胞原位溶血，可导致轻度黄疸，次日出现胃肠道症状，表现为舌炎反复发作、舌面光滑、舌乳头萎缩、味觉消失、食欲不振； 3、出现神经系统症状，由于维生素B12缺乏导致，维生素B12是神经髓鞘形成的关键物质，维生素B12缺乏患者可表现为手足对称性麻木、感觉障碍，严重者可出现步态不稳、行走困难，甚至精神异常； 4、巨幼细胞性贫血不仅可引起红细胞减少和血红蛋白下降，也可使粒细胞下降，导致血小板减少，更严重者可因中性粒细胞减少导致患者反复感染。如果血小板下降较明显，患者极易出现皮肤黏膜出血。

巨幼细胞性贫血是一种营养性贫血，所以患者日常治疗时应注意药物补充与饮食均衡，因为叶酸、维生素B12不仅可以从蔬菜、水果中摄入，还可以通过肉食摄取。所以对患者而言，注意均衡营养，不能挑食，光吃素不吃肉，或光吃肉不吃素，注意荤素搭配。另外，过度酗酒会影响造血原料吸收。食物烹饪时应注意选用合理的烹饪方法，不能过度烹饪，特别是蔬菜，爆炒会导致叶酸或维生素B12丢失。 此外，本病患者应注意定期复查，观察血细胞上升程度，是否达到预期效果。对于存在吸收障碍的患者，如肠炎、萎缩性胃炎或胃切除术后患者建议长期注射维生素B12作为维持治疗。

巨幼细胞性贫血是由于叶酸或维生素B12缺乏导致造血细胞DNA合成障碍，进而引发骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血，而导致大细胞性贫血。巨幼细胞性贫血是一种营养性贫血，是由于患者摄入体内的叶酸或维生素B12减少，或消化系统对叶酸、维生素B12吸收障碍而引起的一种贫血。 在临床上可表现出多种症状，一方面由于血细胞减少，患者贫血、疲乏无力，活动后心悸、心慌。此外，巨幼细胞性贫血患者由于维生素B12缺乏，可引发其他症状，如手足麻木、味觉下降、食欲下降，食欲越来越差，最终造成恶性循环。

诊断巨幼细胞性贫血，需综合考虑以下几方面因素： 1、症状表现，贫血可引起患者疲乏无力，影响味觉，导致食欲下降，也可出现周围神经炎表现，如手脚麻木； 2、血常规检查结果，巨幼细胞性贫血患者常可表现为红细胞平均体积即MCV增大，同时可伴有中性粒细胞、血小板减少。显微镜下观察外周血涂片，可发现中性粒细胞呈分叶现象，进行骨髓检查可发现骨髓细胞出现典型的巨幼样改变； 3、生化检查可发现血清中叶酸、维生素B12含量减低。 综上所述，本病诊断时需综合考虑临床症状、外周血象、骨髓表现、叶酸及维生素B12含量变化等。