吴洁

高泌乳素血症有生理性病理性和药理性三种诱因，对于泌乳素高需分析病因，并不是所有的均为病理性因素导致，均需要治疗。部分患者可为生理性因素导致，如青春期前，来月经前后担心存在内分泌紊乱，检查泌乳素高，而青春期前泌乳素高可不进行处理。哺乳期女性泌乳素高，无需进行检查。绝经后女性泌乳素同样较高，所以对于生理性高泌乳素血症完全可以不进行处理。 而对于药物性高泌乳素血症而言，在临床上有很多药物，如降压药利血平、口服避孕药等均会引起泌乳素增高。目前较多的抗焦虑药，抗精神病药会导致其增高。曾有高中生因为严重的抑郁症而服药，导致停经合并泌乳素高，这种情况则属于药物性高泌乳素血症。 而病理性高泌乳素血症，如垂体微腺瘤，垂体腺瘤分泌泌乳素，则会出现泌乳素异常增高。中枢的垂体发生病变、严重的肾脏疾病，肾衰患者的泌乳素也高。而假如病人合并神经炎、肋间神经炎，这些病人检查泌乳素均较高。 所以对于高泌乳素血症的诊断，一定要根据病人病因采取相应的办法。

对于闭经两年后又月经来潮而言需要结合女性的年龄，具体情况如下： 1、青春期女性：在初潮的3年内，出现停经后2年又月经来潮属于正常情况； 2、生育年龄的女性：如20-40岁年龄段，其为女性内分泌最稳定的时期，理论上月经应为1个月一次来潮，如果闭经2年又来月经，此时需要考虑出现这种现象的原因； 3、40-50岁，甚至60岁的女性：闭经2年又月经来潮属于绝经后出血，往往更多考虑恶性肿瘤的可能，可能需要进行宫腔镜取内膜的手术。 所以对于闭经2年又月经来潮，首先要区分年龄，根据不同原因考虑各种致病原因。

对于原发性的下丘脑性疾患，需终身服雌孕激素药物进行治疗。而对于继发性下丘脑疾患，可通过治疗使患者月经来潮。所以对于原发性、继发性下丘脑闭经，一般都给予雌孕激素进行治疗。所有闭经都需要区分，包括下丘脑垂体、卵巢、子宫，以及生殖道，如处女膜封闭等。下丘脑为最高司令部，其为调整月经最高的中枢结构，此类闭经可出现以下情况： 1、原发性下丘脑功能障碍，无月经来潮，为原发性闭经，但属于下丘脑闭经。此类患者是先天性下丘脑存在缺陷，多合并嗅觉问题； 2、继发性下丘脑闭经，因下丘脑出现调节问题，如减重引起的闭经，即典型下丘脑性闭经，所以属于继发性闭经。通常增重后或使用药物调整诱导后，病人可以恢复。

高泌乳素血症最主要的临床症状如下: 1、月经紊乱：病人多以月经过少就诊，使用1-2张卫生巾月经周期即可结束，部分病人可能很长时间不来月经，超过6个月以上或超过病人的3个周期以上，可诊断为继发性闭经。所以，会出现闭经、月经紊乱或月经过少等情况； 2、溢乳：乳头有乳汁分泌，当病人检查泌乳素水平高时，需要由医生挤压双侧乳腺的乳汁。一些病人存在高泌乳素血症，并没有任何乳汁的分泌，但70％左右的高泌乳素血症的患者都能挤出乳汁，即出现溢乳； 3、伴随症状：因高泌乳素血症影响雌激素分泌，有些病人会出现骨质疏松，可能还会出现性欲下降。如果高泌乳素血症因垂体微腺瘤引起，可能会出现头痛，压迫视神经或对视神经造成影响，出现视野缺损等伴随症状。但大多数到妇科就诊的患者多是因为月经量少或月经紊乱、溢乳而就诊，所以此为两大最主要的高泌乳素血症的临床症状。

如果为生理性高泌乳素血症，如青春期女性未出现月经初潮，一般无需治疗，本身不属于病理性。部分哺乳期女性泌乳素高，多因一直存在乳汁分泌导致。部分病人断奶后不来月经，做性激素检查发现泌乳素高，此时无需急于进行治疗，有些病人断奶后迅速开始恢复排卵，导致泌乳素下降。但也有的病人没有月经，不能恢复排卵，所以可以观察3-6个月，部分患者可以自愈。 如果为病理性疾病引起，如垂体微腺瘤无法自愈。若因基础疾病，如严重肾功能损害导致的高泌乳素血症，随着基础疾病治愈后能够自愈。对于高泌素血症并不需要使用特殊药物治疗，所以自愈需要根据病因决定。如果内分泌出现紊乱，如垂体腺瘤或特发性高泌乳素血症，但月经紊乱伴溢乳、不孕等，仍需药物治疗，不应期待自愈。

高泌乳素血症是临床常见的妇科内分泌疾病，属于五个经典妇科内分泌疾病中的其中之一。高泌乳素血症血中泌乳素增高，国际和国内统一诊断标准是泌乳素25-30ng/ml以上则认为是高泌乳素血症。但泌乳素测定要求很高，需要在上午9：30-11：30之间测定，此时数值最准、最低，避免误诊。在检测时，若仅进行一次检测，有时会出现误差，除非一次检测数值很高，如300-400ng/ml，则基本可以诊断，但如果一次测定为29ng/ml前后，在30ng/ml的范围内，一般建议测定两次，间隔4周，测定两次泌乳素高则考虑是高泌乳素血症。 对于高泌乳素血症并非都需要进行治疗，存在临床症状的高泌乳素血症才需要进行治疗。所以如果是并未结过婚、生育，或者结过婚，甚至发生过胚胎停育的女性患者，需要高度重视。如果泌乳素高，但月经规则则无需担心。所以对于不同的人，其情况并不相同。但对于完成生育且月经规律的女性，泌乳素稍高也无需紧张或过于担心。

减重时应避免过快，也不可在1-3个月内过度减重。减重的公斤数应不超过原有体重的5%-10％。如80kg，在1-3个月内减重10％，即8kg，这样短时间减重会引起闭经。所以需掌握减重程度，逐渐减重，建议在半年内逐渐减重，如果减重不超过10％，一般不会引起闭经。 如果出现闭经，需根据体重指数BMI，即体重公斤数除身高的平方，如果BMI指数在18.5-24之间，一般维持体重，不应再增重，此时可使用药物逐渐诱导恢复月经。而有些病人尽管体重恢复，但月经无法恢复，多因下丘脑反射受到损害导致。所以有时减重需要慎重，女性更是如此。

女性原发性闭经，子宫内膜薄，需到正规专科医院进行检查。如果不需要用药，无需使用药物治疗，具体如下： 1、如果16岁不能来月经，第二性征即乳腺和阴毛已经发育而月经未来潮，或存在一部分极小的病人，14岁后第二性征不发育。此类患者尽管没有到月经来潮的年龄，也可考虑为原发性闭经。原发性闭经的患者，子宫内膜薄，理论上可应用雌激素，但病因多为下丘脑问题导致。所以对于这种情况，原发性闭经只需用药使其月经来潮，无需监测子宫内膜。 2、对于子宫原因引起的原发性闭经，在临床上称为MRKH综合征，即先天性无子宫闭经。此类患者几乎不能测到内膜，无法用药使月经来潮。有时检测永远都是线型内膜，如果进行立体三维超声检查，可能无法观察到内膜。对于此类患者无需使用雌孕激素，即使使用雌孕激素也无效。临床上会极少出现，B超每次检测存在子宫内膜，使用雌孕激素，但病人始终不来月经，考虑为雌激素受体存在缺陷，即受体缺陷引起的闭经，这种情况则更加复杂。

异常子宫出血可分为九大病因，器质性问题考虑子宫内膜息肉、子宫腺肌瘤即腺肌症，或者存在肌瘤、子宫内膜癌或不典型增生，上述情况一般无法自愈，需要手术治疗，但仅存在子宫内膜的息肉时，息肉可能因为月经发生脱落，患者可能自愈。若为子宫内膜癌和不典型增生，一定要尽早治疗，因为在更年期的女性可能会转变成较为严重恶性的肿瘤。还有5种非器质性问题，调整月经的轴出现问题，一般称为功能性的或非器质性问题，具体情况如下： 1、血液系统问题，白血病、再障无法自愈。而且一旦怀疑病人与血液系统有关，需要尽量到血液科就诊； 2、排卵障碍，有些人排卵障碍可以自行调整恢复，如调整好心情，可能不用药也会好转； 3、子宫内膜局部病变，也可通过自行内在调整改变； 4、服用避孕药引起的异常子宫出血，不用药即可很快自愈； 5、原因不明的出血，有可能自愈，但也可能需要医生帮助进行处理。 所以异常子宫出血存在九大原因，根据原因有些可以自愈，通常服用避孕药的医源性因素或非频繁发生的排卵性因素可以自愈。

功能失调性子宫出血分为排卵型和无排卵型，因卵巢每月排一次卵才会月经来潮，所以有生育要求的女性结婚后，夫妇双方过性生活且病人能够排卵才可以怀孕。如果出现月经经量、周期、经期出现改变，多因卵巢不排卵导致，为无排卵型的功能失调性子宫出血，统称为AUB-O。 这种病人一般在临床考虑由于排卵引起，对于此类患者调整排卵即可。如果病人结婚存在生育的需求，可应用药物诱导排卵。但若无生育需求，诊断为无排卵型异常子宫出血。后期需及时止血，调整3-6个月的周期。所以无排卵型的功能失调性子宫出血，多是卵巢不能规则排卵造成的异常子宫出血。