吕军

轻度门脉高压症以药物治疗为主，中重度反复消化道出血、门脉高压的患者是介入治疗的适应症。介入治疗方法如下： 1、脾动脉栓塞，做脾动脉部分减容，脾亢患者需要缓解脾功能亢进； 2、经皮肝穿刺曲张的血管栓塞，该方法更快捷，止血效果更好、更快； 3、TIPS治疗更为推荐，即经颈静脉的门体分流术。在门静脉和肝静脉之间放置一个支架，让门脉血流分流走，分流走以后门脉压力降低，所以门脉高压症由高压变成正常压力或接近正常的压力，再出血或腹水就会被吸收。这是非常好的治疗方法，相比于传统的套扎硬化、外科开刀、药物治疗，TIPS治疗更微创、高效。 门静脉高压的患者在中国有巨大的人群。现代医学发展以后，患者的数量实际上已经整体下降。原来中国是乙肝大国，再加上丙肝等肝炎患者人群非常庞大，肝炎病毒反复折磨，最后则形成了肝硬化，门脉压力升高后，即形成了门脉高压症。门脉高压症会导致食管和胃底静脉曲张，这些血管曲张后风险非常高，因为门脉压力高，一旦破裂以后可引起消化道大出血或引起大量腹水。患者肚子非常大，像足月孕妇一样，甚至还会出现脐疝等问题，患者非常痛苦，危险性非常高。

动脉瘤顾名思义是发生在动脉血管的肿瘤。当然这个瘤不是实体瘤，而是在动脉的某个地方，血管壁变薄了以后，往外膨胀。导致动脉瘤里出现血液的大漩涡，并会冲击动脉瘤。于是在动脉的冲击下，动脉瘤壁越来越薄，动脉瘤的体积可能越来越大，可能就会破裂、出血。因此所有的动脉原理上都会出现动脉瘤。而由于脑血管解剖结构的特点，脑动脉瘤危害十分巨大，发现脑动脉瘤的发生率更高、危险性更大，因此脑动脉瘤的治疗至关重要。 脑动脉瘤治疗完成后，其它血管的动脉瘤可以借鉴脑动脉瘤的治疗方法，也可以使用外周动脉瘤的治疗方法。通常介入治疗创伤特别小，如脑动脉瘤完全不用开颅，从腿根扎针，顺着血管即可到达脑动脉瘤血管。到脑动脉瘤血管以后使用特别的器材，如微弹簧圈，特别细、特别小，刚好可以在动脉瘤里，一点一点地把动脉瘤填满。填满以后血流就无法冲击动脉瘤，此时的动脉瘤就不会再破裂，于是就安全了。 脑动脉瘤以前都说是颅内炸弹，说明非常凶险，一旦破裂可能危及生命，甚至接二连三的破裂。尤其是45岁以上的人群，提倡女性同志应该进行CTA或MRA的检查，提前检查动脉瘤，提前做介入治疗。很多患者猝死就是这个原因，并且发病率比较高，大概有10%，在正常成年人里有很高的发病率。所以提前检查、提前治疗一定对病情有益。若无动脉瘤，隔3年、5年再检查也可以；如果有动脉瘤应高度关注，及时治疗。

严重的颈动脉狭窄需要进行植入支架的介入治疗，支架植入以后有好多患者担心支架能够用多长时间。由于颈动脉血管比较粗大，术后一定要严格抗脂、稳定三高、改变原来的不良嗜好，这样一定可以长期保证支架正常使用。80%甚至90%以上的患者只要能够做到以上注意事项，有可能终身保证畅通。有很多患者的不良爱好不能够改变，如烟戒不了、酒戒不了，懒得动、吃肥肉等，这些问题不能够改善还会继续出现斑块，颈动脉狭窄有可能复发。或者吃药不及时、长了血栓又长了斑块等，都有可能复发颈动脉狭窄。 无论是传统的斑块剥脱术或介入支架的植入术，均存在一定的复发率。至于能保证多长时间的使用率与之后是否注意改善生活习惯、能否遵医嘱等有很大的关系，大多数可以长期保证使用率。定期复查如果发现复发还可以再做一次支架植入。

动脉瘤治疗分为未破裂的动脉瘤以及破裂的动脉瘤，由于破裂的动脉瘤已经引起了蛛网膜下腔出血，所以住院时间长短和出血量密切相关。出血量特别大的患者不一定能够挽留住生命；出血量中等，经过治疗将动脉瘤治愈后，血吸收的比较慢。治疗时间可能比较长，如15-20天都有可能；如果出血量非常少，可能经过治疗后将动脉瘤治愈，等待出血吸收。出血少则吸收比较快，可能1-2周左右，出血吸收后头痛缓解，即可恢复到正常状态，此时即可出院。 未破裂的动脉瘤由于没有破裂、出血，如果整个手术非常顺利，手术中间也没有引起动脉瘤破裂，也没有引起脑梗塞发生时，术后3天就可以出院。因为该手术超级微创，在腿根上扎一针，创伤非常小，动脉瘤治好也不会再出血，稳定住血压即可出院。正常吃饭、饮食，也要休养1-3个月的时间，因此不易做非常剧烈的运动。

脑动脉瘤分为未破裂的动脉瘤以及已经破裂的动脉瘤。介入栓塞治疗是非常好的治疗方法，这些患者一旦动脉瘤栓塞治疗痊愈以后，在没有其它动脉瘤发生时，实际上完全可以放心。只在短期内恢复、休息休养，大概需1个月或2-3个月的休息，少运动，但有必要适当运动，血压要控制好、静养即可。 一般的饮食即可，并且定期复查很重要，不能治疗以后就不再关心。动脉瘤因为血流冲击有可能出现复发，一旦复发则需抓紧治疗。有研究证明，虽然动脉瘤跟基因有关，但血压高的人群发生动脉瘤的可能性会更大，所以应该控制血压。一定要控制三高，三高对整个血管都会造成危害。介入材料最后会与人体的血管完全生长在一起、并无危害。患者做磁共振检查等并无禁忌，一般的CTA或造影检查等都可以进行。

一般脑动脉瘤分为破裂动脉瘤和未破裂动脉瘤。动脉瘤出血常发生在蛛网膜下腔，这种患者大部分是由于剧烈头疼然后送到医院，经过检查发现蛛网膜下腔出血，然后再进一步检查明确是脑动脉瘤并且已经破裂，还有可能为连续发生破裂。所以这时应尽快进行介入栓塞治疗，将动脉瘤进行栓塞，栓塞后血流无法冲击，就不会再导致破裂，则无再破裂出血的风险。但上一次出的血在蛛网膜下腔里，对脑血管可造成刺激，可能还会导致头疼。随着时间推移这些血慢慢可以吸收掉，吸收掉以后头痛就会越来越轻，甚至慢慢就会消失。 有可能出血会引起脑积水，即脑脊液的循环出现问题，出现问题以后也会出现脑积水引起的头疼。这时要定期复查，必要时于脑外科做分流，把积水分流走，压力降低后头就不疼了。没破裂的动脉瘤或有少量多次的渗血也会引起头疼。好多患者如果追问病史，以前可能就会有不太明显的头疼，因此是否由于渗血引起头疼目前正在观察研究，也可能跟动脉瘤有关系。

肾错构瘤是比较常见的疾病，单侧肾实质或双侧肾实质都有可能发生。也可能只有单个肾错构瘤，也有可能是多发肾错构瘤。好多患者可能没有感觉，只在体检中发现，也有患者在尿血时才发现，经过检查确定。错构瘤是良性肿瘤，如果因为错构瘤就把肾摘掉得不偿失。因为现在可以选择栓塞治疗，由于传统的方法占主流，可能很多患者已经把肾脏切除，但是介入方法的优势可能会更大。如肾脏里有十根血管，上面有三根供应错构瘤，可以把这三根血管栓塞。吸收了三根血管，但另外七根血管就会保留下来，即大部分的肾脏就会保留下来。虽然有可能丧失一小部分肾脏功能，但整个肾以及大部分的肾功能会被保留下来，患者获益非常大。 还有一种情况即为双侧肾错构瘤。但不能把两个肾都切掉，可以尝试做介入栓塞治疗。做一次栓塞以后错构瘤出血可能就停止了，错构瘤慢慢就萎缩稳定下来，不再发展，肾脏功能即可保留下来。如果介入方法无效时，再考虑做肾移植或做透析。技术在进步，理念要更新，不能以传统的治疗方法一条道走到黑。这些方法有可能关乎每个人的健康或亲戚朋友的健康。

颈动脉斑块严重狭窄后需要介入治疗，如植入支架。支架是金属性外来异物，非常纤细，把血管撑开以后，血管内膜会出现再生，即可把支架包绕到血管内，最后长到一起。在该过程中，需要抗血小板凝聚，需要联合应用阿司匹林、波立维。如果不用药物治疗，支架上面会凝聚血小板、形成血栓。严重时血栓再脱落引起脑梗有可能引起生命危险，因此这时的药物治疗非常重要。术后一年之内这两种药物必须服用，也要服用降脂的药，避免斑块继续生成，如患者有三高则一定要坚持服用三高的药物。 除了药物治疗，还要改变不良生活习惯，如戒烟、限酒。多运动、少吃饭，经过运动可以把多余的能量消耗掉。并且西医的观点是营养吸收均衡，各种食物都可以均衡食用。

随着现在饮食习惯的改善，物质生活极大丰富，人们肥胖、动脉粥样硬化的发生非常多，所有的动脉都可以出现动脉粥样硬化。脑血管如果出现问题会引起更严重的问题，如脑梗塞发生。随着现在超声，尤其是颈部彩超的应用，颈动脉斑块更容易被检查出来。并且这些检查更推荐有不良生活习惯的人。如吸烟、大量酗酒、熬夜、三高等患者一定要定期做检查。如果发现有颈动脉狭窄，说明颈动脉里有斑块，这时需要进一步诊断，如磁共振或CTA或脑血管造影。这时要判断狭窄程度有多严重，如果狭窄已经超过75%，就是重度狭窄，需要进行支架植入治疗。其创伤很小，局麻下都可以做。也可以选择剥脱手术，但创伤比较大。 如果经过评估，虽然狭窄还没有达到75%，有50%以上的狭窄。但如果出现头晕、脑灌注不足、脑缺血等症状时，也需要支架植入或斑块剥脱。作为介入科的医生，从个人观点而言，支架植入更微创，花费并不是很大，恢复快，创伤小，因此绝大部分的剥脱手术都会被代替。

颈动脉少量斑块形成轻度狭窄，以药物治疗为主，没有必要做介入治疗。当然需要做介入治疗的一定是有症状引起脑供血不足或严重血管狭窄，以支架植入为主，效果非常好。由于创伤更小，甚至有些患者两个部位或多发部位狭窄都可以一次性完成。相对于传统的内膜剥脱手术而言，介入手术的创伤更小，可以不用全麻，局麻都可以进行。恢复得非常快，好多患者3天即可出院。当然有时会出现一过性的低血压、心率慢，经过几天治疗，恢复正常后就可以出院，因此患者恢复非常快、创伤非常小。 随着技术水平的提高、支架改进，现在颈动脉重度斑块形成的患者选择介入治疗越来越多，获益会非常大。如果不进行介入治疗，有可能症状会越来越重，如头晕越来越重，有些TIA即短暂性脑缺血发作的症状也越来越重。但是做了这样的治疗以后，可以长期保证血管通畅，获益非常大。