刘澍

老年性黄斑变性分为两种，干性和湿性。干性黄斑变性表现为黄斑区萎缩，成因主要是因为脉络膜色素上皮改变、Bruch增厚和视网膜色素上皮脱失。湿性黄斑变性指黄斑区长新生血管，新生血管由来是指脉络膜，因为新生血管本身结构不稳定，导致中心凹附近视网膜下可有出血和积液。 对于干性黄斑变性治疗采取是营养视网膜神经、营养视网膜色素，包括口服叶黄素治疗。对湿性黄斑变性治疗采取治疗方案是早期跟患者沟通、完善常规检查，及时有效采取玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗，采取3+PRN方式或3+3方式使患者视力得到稳定。 老年性黄斑变性又称为年龄相关性黄斑变性，照相机主要构成是镜头和暗箱，也就是以前使用的胶片和底片，对眼睛则是晶状体就是镜头，底片是视网膜。视网膜看东西最敏锐地方叫黄斑，也就是黄斑区发生病变叫黄斑病变。因为年龄相关引起黄斑区病变叫年龄相关性黄斑病变，是排除炎症、出血、外伤和全身疾病局部表现。

视网膜静脉阻塞有失明的可能，但不是全部，占很少比例。视网膜静脉阻塞发生之后患者首先表现是视力下降、视物变形、看东西有遮挡感，到医院通过眼科检查，包括裂隙灯检查以及眼底血管造影检查可以确诊为视网膜静脉阻塞的诊断，同时进行OCT检查确定黄斑区病变程度和水肿程度。 在视网膜静脉阻塞早期采取积极的治疗，包括改善全身状态、改善血脂、改善微循环，以及眼科局部积极治疗，包括视网膜激光光凝治疗、眼内注射抗VEGF药物、激素治疗减轻黄斑水肿，促进视网膜出血吸收，患者视力可以得到部分甚至全部恢复。 但是所有的治疗过程需要时间，时间有可能是3-6个月，甚至有可能时间会更长。这些情况要根据患者自身状态，包括阻塞部位、阻塞程度以及全身微循环程度来决定。对于患者早期治疗视网膜静脉阻塞可以部分或全部保持患者视力，需要与医生积极沟通，而且选择最合适时机，把握好时机患者视力会得以保全。

老年性黄斑变性不同阶段疗方案不同，2010年之前对于老年性黄斑变性治疗主要采取口服药物，如目前常吃维生素A、维生素E，包括叶黄素等，通过这些药物改善黄斑区营养状态，使患者中心视力得到改善。以往对于新生血管性黄斑变性基本束手无策，一般采取口服促进吸收药物，如云南白药促进出血吸收来改善中心视力。 2010年之后采用抗VEGF药物玻璃体腔内注射治疗渗出性老年黄斑变性，取得了很好的效果，通过药物治疗使黄斑区新生血管得到收缩，黄斑区新生血管收缩之后相伴发出血和渗出就会逐渐被吸收，患者视力得到很好的保存。这种治疗不是一次性解决的，目前方案是3+3方式或者3+PRN方式，在治疗过程中要严格遵照医嘱，定期到医院进行检查，听从医生的安排。 老年性黄斑变性治疗逐渐为大家所重视，老年性黄斑变性原因非常复杂，目前临床上没有明确病因，诸多因素包括吸烟、饮食结构、人种、皮肤、色素程度、饮食习惯都可能与老年性黄斑变性有关。

老年性黄斑变性，尤其湿性老年黄斑变性后果非常严重。根据目前资料显示，无论是国内和国外对于引起老年性黄斑变性，尤其是指干性黄斑变性病因不明，无论是从基因角度检查、从流行病学检查、从动物试验来检查都没有找到确切和黄斑变性相关的基因和相关因素。 综合流行病学资料分析，环境、饮食、吸烟，吸烟是非常重要因素，以及人种、种群、长时间接受光线刺激，很多心脑血管疾病等因素都可能和黄斑变性有关系。黄斑区主要感光细胞是视锥细胞，感光物质包括视紫红质和视黄醛，视黄醛主要成分包括玉米黄素，玉米黄素来源是胡萝卜素和玉米。 部分专家提出，在治疗和预防年龄相关性黄斑变性的同时首先要减少光线照射，比如在热带环境戴有色眼镜、戴太阳镜遮挡，同时要吃含视紫红质和视黄醛丰富的食物，比如紫甘蓝、玉米、橙子，这些都可能对年龄相关性黄斑变性发生起到一定的预防作用。

眼底水肿是一个表现，即通常所说的体征，由多种原因引起，不能做一个单独疾病的判断。眼底水肿是与血管相关的疾病，包括高血压、糖尿病以及高血压引起视网膜静脉阻塞，以及糖尿病引起的糖尿病视网膜病变都可引起眼底水肿。 除此之外炎症，包括感染、非感染炎症也可以引起眼底水肿，以及视网膜变性疾病，包括视网膜裂孔、孔源性视网膜脱离、渗出性脱离都可以引起眼底水肿，邻近组织感染也可以引起眼底水肿。对眼底水肿通过眼底彩照以及OCT检查可以明确眼底水肿程度、范围、大小。 治疗首先采取诊断和原发病治疗，首先通过辅助检查，包括全身、眼局部，包括局部造影、眼底彩片检查明确水肿程度、类型、原发病，同时针对原发病采取积极治疗。对于糖尿病及高血压引起血管相关性疾病引起黄斑水肿或引起整个视网膜水肿，可以通过眼内注射抗VEGF药物使水肿消退，达到提升和改善视力的目的。

老年性黄斑病变手术后要观察3天左右，目前国内对老年性黄斑变性治疗主要采取玻璃体腔内注射抗VEGF药物治疗方式。抗VEGF药物玻璃体腔注射是非常简单手术，虽然是小手术，但手术观察一般观察3天左右。抗VEGF药物注射是介入性手术，需要通过微小切口把抗VEGF药物通过眼球睫状体平坦部打到玻璃体腔内。观察时首先要观察患者视力变化，是否伴发炎症反应、出血以及黄斑中心凹水肿恢复程度，同时要嘱患者在治疗过程中保持眼部清洁，在活动时候动作要轻缓。 医生每天可能需要对患者进行视力检查，散瞳进行玻璃体腔检查，观察有没有炎症存在。对于老人，因为老人体质问题要定期观察患者血压、血脂，以及患者活动度和便秘情况，减少患者因为手术治疗引起全身不适反应，同时保持患者良好的精神、积极向上的状态，嘱患者定期做轻便健康的活动。

黄斑变性分为干性黄斑变性和湿性黄斑变性。老年性干性黄斑变性不需要治疗，或者不需要注射治疗。对于老年性渗出性黄斑变性需要注射治疗。在临床上通过检查、患者主诉、眼部表现以及辅助检查，如眼底血管造影、OCT检查，确定为老年性湿性黄斑变性的患者，建议积极采取玻璃体腔内注射抗VEGF药物治疗。 抗VEGF药物包括雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普等，目前这些药物已进入中国医保范围，可以报销。治疗湿性黄斑变性主要治疗方案是3+PRN方式，3是指每月注射1次，连续注射3个月，即连打3针。 根据眼部检查、患者主诉、视力有无下降或波动、眼体检查F-VEP提示有没有新生血管形成，以及OCT检查，查看视网膜下积液是否复发以及视网膜是否明显增厚，通过这些检查判断是否采取后续治疗。大多数患者通过3次治疗，黄斑区结构基本稳定、但也需要患者定期到医院进行随访。

建议患者进行眼底筛查，目前很多单位在进行全身查体同时建议查体人员进行眼底检查，比如眼底筛查。眼底筛查非常重要，通过眼底检查可以明确全身性疾病严重程度，比如糖尿病视网膜病变，是评估全身大小血管功能、糖尿病进展程度非常重要的指标。对高血压患者，高血压性视网膜病变分级分期是通过眼底检查确定，通过眼底检查可以明确，高血压患者微小血管病变及程度。通过眼底检查还可以帮助其它疾病，比如白血病、淋巴瘤的诊断和治疗。 所以眼底筛查对患有全身性疾病的患者非常重要。同时对于眼部疾病，比如患有高度近视、玻璃体整个变性、眼前有飞蚊症、有闪光感情况，应该建议患者做眼底检查，通过散瞳检查眼底，包括影像学拍眼底彩片，比如动态观察视网膜形态、视网膜变性范围、大小、裂孔存在，包括有没有存在视网膜脱离及范围。进行早期检查，确诊和干预是防止高度近视引起视网膜脱离诊断非常重要的因素，可以使疾病在早期得到治疗，防止疾病进展和发生。

相对于一般年轻人，老年人眼底病非常复杂，程度也较严重。比如糖尿病引起糖尿病视网膜病变、高血压引起高血压性视网膜病变及并发视网膜静脉阻塞、黄斑水肿，以及年龄相关性黄斑变性及玻璃体变性等。 对于糖尿病引起糖尿病视网膜病变以及高血压引起高血压性视网膜病变，首选的治疗方案是控制血糖、血压，使患者全身微循环达到稳定状态，采取下一步治疗方案。对于年龄相关性黄斑变性，完善常规检查，对患者进行眼底造影检查，明确病情种类、程度、范围，积极采取抗VEGF治疗。 对于老年人突发玻璃体混浊、变性以及出血要密切观察眼底改变，明确患者玻璃体混浊来源是炎症、肿瘤还是出血性疾病，同时对患者进行完善检查，明确是否存在于周边部视网膜变性及裂孔形成，对患者采取积极治疗。 老年性眼底病变诊断难点还在于老年人患有不同程度白内障，对老年人眼底检查要充分完善，包括光学检查、影像学检查及全身检查，从而对患者采取最好的治疗方案，实现最好的治疗效果。

视网膜静脉阻塞是中老年常见一种眼部出血性疾病，仅次于糖尿病视网膜病变，位于第二位出血性疾病。对于视网膜静脉阻塞治疗有很多观点，有些人认为口服药物，如云南白药、和血明目片等促进吸收的药物进行治疗，有些人认为不需要治。视网膜静脉阻塞是后极部广泛出血，出血会引起视网膜色素上皮、神经上皮损伤，导致视网膜整个严重缺血，严重之后会产生一种生长因子叫血管内皮生长因子，通过形成可以长新生血管，将来有可能发生新生血管性青光眼，大约在三个月左右，也称为百日青光眼。 同时视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿可以长期存在，如果不采取积极治疗将来会导致患者视网膜黄斑中心区感光细胞功能和结构发生破坏，导致患者视力下降。意味着视网膜静脉阻塞需要治疗。首先要去除原发病，也就是治疗高血压、治疗高血脂、改善微循环，这样可以使视网膜出血吸收、水肿减轻。同时要积极采取药物治疗并发症，比如视网膜新生血管形成、虹膜新生血管形成及并发新生血管青光眼，以及并发黄斑水肿采取积极治疗，防止视功能受损，保护患者中心视力。