冯宾

股骨颈骨折最常见于老年人，出现在跌倒之后合并的疾病。如果患者跌倒后出现髋部和臀部周围的明显疼痛，应该警惕是否合并股骨颈骨折，如果这类患者检查的时候发现，患者受伤侧腿有明显的短缩，或者受伤腿有向外旋的畸形，保持外旋位置，通常提示有股骨颈骨折。这个时候局部检查的时候会发现整个髋部出现肿胀，局部髋部、腹股沟区域按压时可以诱发明显的疼痛，局部在大腿外侧进行叩击的时候可以出现明显的疼痛，对于这类患者应该警惕是否合并有股骨颈骨折。

股骨颈骨折首先应该保证骨折愈合，如果采用保守治疗，至少应该让患者在卧床4-6周以上，让局部骨折稳定，当骨折稳定之后需要定期进行检查。了解骨折是否有移位，经常有患者在保守治疗过程出现移位，最后出现股骨头坏死，所以在保守治疗过程中定期2-3周复查X线，了解骨折对合的情况。如果到6周以上骨折对合已经满意，可以拄双拐的情况下，让患者在患肢不负重的情况下，下地逐渐进行活动，在床上开始进行直腿抬高的锻炼，以及髋关节外展锻炼。直腿抬高的目的是训练股四头肌，外展锻炼最主要是训练臀中肌，到将近2-3个月，需要进行髋关节的功能屈伸活动锻炼。

股骨颈骨折如果发生移位，需要根据移位的程度决定治疗方法，因为根据股骨颈骨折发生的位置以及骨折线与正常躯干的方向，分为了外展型和内缩型等。如果患者处于外展型的骨折，骨折线移位比较明显，这时候很难能通过相应的保守治疗方法维持骨折对位对线，需要进行手术治疗。如果骨折移位轻微或者不严重，可以需要戴丁字鞋，或者是通过下肢皮牵引的方法，维持患肢相应的功能位置，减少骨折侧下肢的内外旋活动，保证骨折能够充分的愈合。

半月板损伤常发生在运动员身上，对于早期半月板损伤或者损伤不太严重，同时没有合并明显绞索症状的患者，应该建议患者早期进行制动，使用支具保证膝关节处于相应的功能位置，同时配合其它抗炎类药物，配合慢作用的营养软骨的药物，这样可以改善局部的炎症，改善半月板损伤之后局部关节相应的症状。对于严重半月板损伤并关节绞索，需要采用手术治疗，现在最常用关节镜微创的手术治疗，可以在关节镜下了解半月板损伤的情况采用相应的治疗，根据损伤的情况可以选择半月板的修补、半月板缝合或者半月板的切除术。不管是采用保守治疗或者是手术治疗，股四头肌的肌肉锻炼对于半月板损伤的恢复非常重要。

髌骨软化的治疗主要方式有： 1、应该避免导致膝关节疼痛的高危的运动锻炼方式，比如下蹲、深蹲、爬楼、爬山，这些活动都会明显加重膝关节的症状，所以如果有髌骨软化的患者切记不要进行以上体育锻炼； 2、进行肌肉锻炼，肌肉锻炼的方式推荐患者进行卧床的直腿抬高锻炼，目的是加强股四头肌的肌力，减少髌骨活动的自身应力； 3、如果有症状可以采用药物治疗方法，临床常用消炎镇痛的药物，配合慢作用的促进软骨合成的药物，包括氨基葡萄糖等，必要的时候可以采用关节腔注射，注射玻璃酸钠，必要时候可以采用关节腔注射激素的治疗方法。

讲解医师：冯宾  （主任医师）
就职单位：北京协和医院骨科
类风湿性关节炎本身发病原因不清楚，目前从临床上认为可能相关的因素，包括感染、遗传，跟性激素可能也有一定的关系。它的典型表现就是因为关节周围滑膜的增生、侵蚀，出现关节的软骨和软骨下骨的破坏，引起关节的畸形以及关节间隙的狭窄。所以临床上对于哪些病人要怀疑类风湿关节炎呢？如果说病人有对称性的小关节的疼痛，比如手指的关节，尤其是掌指关节或者近端指间关节，出现对称性的关节肿胀疼痛，这个应该考虑是不是存在类风湿性关节炎的可能。同时，如果晨起的时候有明显的晨僵症状，而且双手发僵的症状持续时间在15分钟以上，经过活动也没有明显地缓解，也高度提示存在类风湿性关节炎。对于怀疑类风湿关节炎的患者，需要到医院的免疫科进行进一步的检查，需要通过血液学的检查来排除，了解患者体内是不是有类风湿阳性。如果类风湿性因子阳性或者一些早期的筛查指标阳性，高度提示患者存在类风湿性关节炎。

讲解医师：冯宾  （主任医师）
就职单位：北京协和医院骨科
血友病患者关节炎的出血之后的急救措施也叫RISE原则。RISE原则第一步、要做到患肢的抬高，尽量让出血的肢体，不要位于心脏水平以下。第二个、立即给予冰敷，在关节周围使用冰敷可以减少出血的进一步发生。第三个、应该进行加压治疗。可以通过加压绷带或者是通过专用的医用绷带，在关节周围进行加压，这样可以减少关节里面出血的发生。在以上治疗基础上，还有最重要一点应该给予小剂量地补充凝血因子，改善患者凝血功能，减缓进一步出血的发生。如果已经发生出血了，在这种情况下应该避免运动，因为运动可能导致出血的进一步地产生。

骨质增生一般是骨关节炎退行性疾病合并发生骨关节周围的改变，原因最主要是因为关节长期磨损导致关节周围韧带增生牵拉，关节周围正常骨质逐渐增大。骨质增生也叫骨刺，最根本的原因是关节退变、长期磨损导致。骨质增生需要治疗原发疾病，因为骨质增生可能发生在膝关节、髋关节，也可能发生在脊柱。如果发生在膝关节和髋关节，症状较轻的病人早期80%通过药物治疗，通过药物治疗的目的是控制，因为产生增生的基础疾病除了机械磨损，很重要的原因是炎症，在机械磨损基础上继发炎症，所以骨质增生80%以抗炎为主。但严重骨质增生的治疗方法需要采用手术治疗，但这种手术治疗不是把骨刺磨掉，或者把骨刺切掉，而是将异常骨质软骨或者是软骨下骨通过手术方式去除，同时可以去除增生骨刺。腰椎骨质增生会导致神经的压迫，如果保守的药物治疗无效，需要通过手术、通过椎管减压的方式去除增生的骨刺。

滑膜炎的治疗需要鉴别相应原因，主要有骨关节炎合并滑膜炎，运动损伤导致的滑膜炎，免疫系统疾病比如类风湿性关节炎导致滑膜炎。所以根据不同的病因有不同的治疗方法，但不管是哪一类的滑膜炎，如果患者在滑膜炎急性期，最重要是减少关节活动，尽量少下地，必要时候戴上护膝减少关节的伸屈锻炼，这样才能让滑膜炎的治疗有一个好的基础。对于炎症症状比较重的时候，可以采用早期冰敷，晚期配合理疗的方法减缓局部滑膜的肿胀。如果关节制动或者配合冰敷，症状仍然没有缓解，可以配合口服的药物。常见药物有局部抗炎镇痛的药物，因为抗炎和镇痛是滑膜炎起病最根本的发病机理，所以通过抗炎能够减少滑膜炎症状，同时配合局部消肿的中药，可以改善局部关节的症状。当然可以配合氨基葡萄糖这类药物进行治疗。

股骨颈骨折有不同的手术方法，如果没有明显移位的骨折可以采用空心钉方式、打内固定的方式进行手术治疗。如果采用空心钉的这种方式进行固定，手术之后也可以早期下地，但是一定要注意下地的时候要拄双拐，减少患肢的负重，同时要尽早在床上进行下肢的肌肉锻炼，包括抬腿锻炼、外展锻炼和髋关节屈伸锻炼，目的是为了避免长期卧床导致的相应血栓并发症，以及导致肺部感染等并发症。需要加强肌肉收缩，防止骨折之后出现肌肉萎缩。进行关节置换的患者，在早期一定要根据手术入路的不同差异，注意体位的限制，预防在早期出现的关节置换术后的脱位，其它锻炼方式包括髋关节周围的臀中肌锻炼，以及抬腿进行股四头肌肌肉锻炼。同时如果出现血栓高危因素，应该加强下肢的肌肉收缩，包括小腿肌肉收缩，减少发生血栓的风险。