付开珍

胫骨是连接股骨下方、支撑体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼并承担1/6的承重。胫腓骨骨折因年龄及暴力性质不同而有不同类型，一般根据骨折的部位、有无伴发骨折对小儿胫腓骨骨折分为四种类型： 1、Ⅰ型为胫骨近端干骺端骨折，有移位的胫骨近端干骺端骨折，因其位于胫后动脉的近端，容易造成血管损伤，应引起重视。没有移位的骨折无论是否合并腓骨近端骨折，均有可能产生膝关节外翻畸形，而且这种外翻畸形无法预防； 2、Ⅱ型为胫骨远端干骺端骨折，因为伤及骨骺及骺板，这一部位可因轻微骨折、韧带和其它损伤产生软骨撕脱性损伤，从而引起周围性骺板早闭，进而出现成角畸形，还可出现踝关节内外翻畸形； 3、Ⅲ型为胫骨干、腓骨干或胫腓骨骨干骨折； 4、Ⅳ型为胫骨特殊骨折，包括病理性骨折和应力性骨折等。

膝关节术后的护理指导如下： 1、术后6小时麻醉作用消失后即可开始进行绷腿，方法是伸直腿，大腿肌肉绷紧坚持5-10秒、放松,连续做3-5次，尽量每小时多做几次； 2、术后第1-3天患者关节出血肿胀，此时主要指导患者在床上进行功能锻炼，术后第一天进行股四头肌等长收缩其膝关节、踝关节屈伸活动，术后第2-3天指导患者增加练习使腿抬高，术后3-7天床旁站立行走。患者在助行器和助行车的辅助下从床旁站立开始，逐渐过渡到床旁、病房行走，可进行卧床直腿抬高练习，有10秒左右的滞留时间。若伤口愈合良好无并发症，一般术后14天拆线，术后7-14天巩固膝关节屈伸功能练习，并练习步态，但注意活动量要小、并根据患者的耐受程度进行调整，术后14天至3个月，此时可以出院。 出院时一般要求膝关节屈曲达到100°以上，该阶段主要是进一步巩固已获得的功能，根据患者恢复情况安排好随访，了解患者功能恢复情况并做好下一阶段的康复计划。术后3个月内是康复训练的黄金期，一定要继续多加锻炼，并且记住三多一少，多抬腿、多压腿、多弯腿、少走路，尤其是术后1个月不要走路过多。3个月后患者病情基本平稳，关节功能稳定，可正常生活，其术后在1个月、3个月、6个月、1年到主刀医生处随访。 人工膝关节置换术目前已成为治疗各种疾病导致膝关节毁损病变的重要手段。但只把手术成功寄托在手术技术上，而不进行术后康复训练，则不能达到手术应有的疗效。人工膝关节置换术后的康复治疗已经成为手术不可缺少的一部分，通过术后护理达到预防卧床的并发症，如深静脉血栓、压疮、肺部感染、尿路感染等；改善和恢复膝关节的活动范围，减轻膝部疼痛；通过步行训练，尽快恢复患者独立的日常生活动能力，提高生活质量。

膝关节置换以后恢复需要一定时间。一般术后第一天做床上运动肌肉锻炼，术后第二天下地进行站立行走锻炼。一般病人是在拐杖或者助步器的保护下可以下地先站一站，如果没有头昏或者其它的不舒服，可以走动。一般上卫生间或者在病房里来回走动5分钟、10分钟都没问题。目前也有快速康复、多模式镇痛、无痛病房理念。在快速康复的情况下，一般局部镇痛做的较好，病人没有明显疼痛，在术后6小时病人就可下地站甚至下地短距离行走，多数病人一般早期需要拐杖和助步器帮助行走，帮助稳定防摔倒。如果早期不扶拐或者不辅助助步器，有的病人会行走不稳当、会摔跤，所以一般不建议直接独自走路。 随着体力恢复和肌肉力量恢复，一般多数病人在2-3周以后或者1个月左右，走路距离和时间就可逐渐延长。部分病人如果肌力恢复较好，1个月以后就可以脱离拐杖，或者用手杖过渡一段时间就可以自己行走。完全恢复到正常活动量或者走路距离，多数人需要2-3个月左右的恢复时间，即通过2-3个月恢复肌肉力量的锻炼功能的、康复，病人逐渐走的越来越稳，在2-3个月以后可以达到基本正常的状态行走。

前膝关节置换手术作为一种有效解决重度膝骨关节炎的方法，越来越为大家所接受，但是并不是所有人都适合接受此手术，不建议做膝关节置换手术的具体如下： 1、膝关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病变，如帕金森综合征等导致肌无力； 2、膝关节周围和全身存在活动性感染，如急性和慢性感染性疾病、活动性结核感染、出血性疾病等； 3、膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状； 4、膝关节周围软组织缺损，局部皮肤条件差； 5、全身情况不允许，不能耐受手术，如严重糖尿病、严重心脏病、严重肝肾功能不全等。 6、相对禁忌症包括严重骨质疏松、关节不稳、严重肌力减退、纤维性和骨性融合。 全膝关节置换手术主要用于严重的膝关节疼痛、不稳、畸形，正常生活、活动严重障碍，经过非手术治疗无效或者效果不显著者，膝部各种炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、少数创伤性关节炎、胫骨高位截骨术失败后骨性关节炎，已经得到控制的骨结核、严重原发性和继发性骨软骨坏死性疾病。

足外翻是指后足外翻，即足弓轴向外偏斜，其是足部常见畸形之一。通常把足分成前足、中足和后足，后足主要是指后跟部。足外翻即跟骨外翻，足外翻是因为脚部肌肉牵拉不平衡、发育异常导致，可同时伴有扁平足和舟骨塌陷。部分宝宝足外翻是有一定遗传倾向，家中有足外翻的家长，宝宝患足外翻的几率要高于正常家庭。 除遗传因素，足外翻与宝宝足部肌肉、骨骼发育状况有关。如果足部外翻活动的肌肉力量过强，或者足部内翻活动的肌肉力量过弱，即足部内外翻力量不均衡，会导致足外翻。此外，如果宝宝有中枢神经系统障碍，呈现肌张力异常，导致足踝关节稳定性差，影响宝宝下肢站立和行走功能，有足外翻的宝宝行走时易疲劳、不喜欢自己走路、易摔倒，导致不正常姿势，影响膝关节的正常发育，造成X型腿等。

足外翻患者人体重心向足内侧偏移，足内侧缘承重，足外侧缘脚面向上翻起，前方伴有跟骨移位和扁平足。临床上观察孩子的足外翻主要由于下肢肌张力异常、肌肉软弱无力、足部关节稳定性差，不能保持脚面正常的承重姿势。长时间足外翻姿势又会加剧骨关节的畸形，严重影响孩子发育，如何阻断这种恶性循环是治疗足外翻的关键，要早发现、早诊断、早治疗。可以根据症状、体征和检查判断具体如下： 1、根据症状体征表现识别，足部畸形，不穿鞋袜时从外观上不难发现，足外翻有明显的外部特征，最明显的特征是在站立和步行时，以内侧足负重或者着力，着力点与地面贴合，内侧足弓下陷，一般无间隙，表现为足向外侧偏斜，在站立时脚后跟往往会往内倾斜超过4°左右，宝宝足跟轴向外偏斜负重时明显，小腿中点、跟腱中心、跟骨中心三点连线成形； 2、根据临床检查确诊，X线检查是诊断足外翻的必备方法，主要是拍摄站立负重位X片。此外，如果条件允许，可通过步态分析器进行足部压力测试，对判断足外翻更有指导意义，如果发现足外翻，建议及早就医。

宝宝足外翻不能自愈，发现宝宝足外翻一定要早期干预治疗，而不是长大就好了，及时规范治疗很有必要，否则长大很难治疗，会产生一系列并发症。如果没有存在相关的器质性疾病，比如骨性畸形、肌腱挛缩等，预后较好，大部分可以采用矫正方法。由于孩子的自控能较差，极易受外界影响，会改变自身原有的正确走路习惯。如果不早期进行矫正和指导，孩子很有可能会以为这样是正确的，从此越来越严重。 如果发现宝宝足外翻，需要尽早矫正，越早矫正越好，因为外翻随着负重增加会越来越严重，早期足外翻一般常用矫形鞋配合外翻矫形鞋垫、手法按摩等进行治疗。足外翻影响宝宝走路，作为父母日常生活中一定要多观察宝宝的足部情况，通过足部发育及站姿、走路姿势，及时发现孩子是否存在足外翻。家长如发现宝宝有足外翻的异常姿势，要及早带宝宝到医院进行评估和治疗。

髋关节置换术术后注意事项如下： 1、术后3个月内屈曲髋关节不要＞90度，坐位时不要坐太低的座椅和沙发，正确的坐位方式是保持身体直立，不要前倾和弯腰； 2、卧位时不要忘记在两腿间放枕头，保持双下肢外展位，6个月内禁止髋关节内收、内旋； 3、无论站位、坐位、卧位，都不要将膝关节靠近，更不要交叉双腿，让患腿穿过身体的中线，让患腿放在另一侧腿上； 4、不要坐没有扶手的椅子，有扶手的座椅可以帮助站立时给予支撑，保持身体不会前屈，否则髋关节屈曲会＞90度； 5、坐位时不要使身体前倾； 6、不要坐低的坐便器，必要时应加高坐便器； 7、不要下蹲起卧； 8、不要使身体前倾穿鞋袜，可以借助特别工具，如长工具手和请他人帮助； 9、不要在短时间超强度训练，不建议进行慢跑、打球及其它需要髋关节承受反复冲击性负荷和达到极限位置的运动。

髋关节置换手术目前是较成熟的手术，做完髋关节置换以后大概多久能跑步是较安全的，这个没有具体的时间界定。一般生物型关节假体和人体骨骼长在一起需要3个月的时间，长得较结实是半年，所以一般不建议半年内跑步。如果等关节假体和人体骨骼长得较结实，大概要等到1年左右去保护。一般这种出现关节松动的风险就会明显下降，但是还有较特殊的地方要注意，即对于髋关节置换术后的患者，依旧不建议进行高强度、剧烈，甚至专业的竞技训练。理论上这些活动都会加速假体磨损。剧烈跑步要尽量避免，脱位风险也较大，关节磨损也会增多，一般不建议。 虽然2018年发表在JBJS杂志上的一篇报道称全球跑得最快的全髋关节置换的患者，其在置换术后3个月就参加了美国大学生运动会，并在八千米比赛中跑出29分24秒的成绩，当然这是个例，个例不能完全代表整体。现在可供选择的新型材料如超高交联聚乙烯、第四代生物陶瓷等，与此同时手术医生的技术也在不断的提高，借助科技发展如今计算机辅助甚至是机器人手术等最新科技已经开展在临床应用。人工关节手术变得越来越规范和精准化，保证人工关节的植入位置和固定强度。所以有理由相信，如今所开展的人工关节治疗方法及术后效果和生成时间会变得更好。

是否适合人工关节置换最简单同时也是最重要的一点是要确定疼痛并非来源于肌肉或者神经，确确实实来自骨关节病损，否则关节置换不起作用。另外，是否需要接受人工关节置换术与患者年龄也有密不可分的关系，需要综合判定评估。随着现代医学的进步、手术技术不断提升，关节假体的生存寿命也越来越长，如今关节置换患者的年龄越来越小，关节置换手术已经不再是老人的专属方案。人工全髋关节置换术主要用于针对下列疾病： 1、类风湿性关节炎中晚期髋关节受限明显、骨性关节炎、股骨头缺血性坏死中晚期及股骨颈骨折不愈合患者； 2、股骨颈骨折移位明显或者年龄较大者； 3、强直性脊柱炎引起髋关节畸形功能障碍者，先天性髋关节发育不良者； 4、髋关节融合或假关节、累及股骨近端或髋臼的骨肿瘤，以及由于髋关节感染外科手术后残留关节强直等患者。 如果患者本身有心血管疾病，需要考虑其身体状况是否能耐受手术打击，能否顺利度过关节置换术的围手术期。手术初衷是缓解病痛，如果由于其它疾病导致手术失败，引起更多、更严重的问题，又何谈手术质量。在行动之前要多听专科医生的建议。