人流

讲解医师：陈莹  （主治医师）
就职单位：佳木斯大学宏大医院妇产科
如果发生意外怀孕，选择流产方式需要根据怀孕的天数、患者本身的身体情况以及妊娠囊的大小综合选择。药物流产适合停经天数比较短，一般在7周之内，并且孕囊直径比较小，没有大的生殖道畸形，年龄小于40岁，没有药物流产药物的过敏史和禁忌症等。药物流产没有宫腔操作，对身体的损伤是比较小的，但是术后流血时间比较长，出血量较大。人工流产手术适合于停经7周以上，尤其是7-10周的宫内孕患者。一般可以选择普通的人工流产术或者无痛人工流产术，也可以在彩超下监测。另外，人工流产术术后流血是比较少的出血，但是由于刮宫损伤子宫内膜，所以术后可能会出现月经紊乱、月经量减少。

侵蚀性葡萄胎只有继发于葡萄胎浸润以后，才能诊断侵蚀性葡萄胎。绒癌(绒毛膜癌)可以继发任何任何一种妊娠，比如人流、中期引产、足月产、宫外孕以后可以继发的滋养细胞肿瘤，统称为绒癌。葡萄胎浸润以后，半年之内发生滋养细胞肿瘤，一般诊断为侵葡(侵袭性葡萄胎)。葡萄胎浸润后，半年以上的患者发生滋养细胞肿瘤，临床诊断为绒癌。当然可能会发生一点误差，比如葡萄胎浸润以后，半年以内恶变的有可能10%是绒癌。葡萄胎浸润以后1年以上恶变，也可能90%是绒癌，但也有10%的侵葡，但临床没有办法鉴别。所以只能大概做诊断，半年时间为区分，半年以内恶变要诊断侵蚀性葡萄胎，半年以上诊断为绒癌。 侵蚀性葡萄胎的预后非常好，治愈率应该在98%-99%以上，所有的滋养细胞肿瘤总体治愈率应该在50%左右。所以对于低危的侵葡患者，可以用单药化疗。对于绒癌患者，尤其是产后绒癌患者，不推荐用单药化疗，最好采用联合化疗。当然如果评分特别低危的绒癌患者，也可以考虑用单药治疗。

一般人流后从胚胎、蜕膜这些排出去以后，一般可能经历短时间的几天的出血，子宫复旧就是恢复到正常大小，一般要经过2周的尿妊才会转阴，这时再重新卵泡发育到排卵，到下次月经又要经过1个月的时间，所以一般药流以后或人流以后真正月经下一次的周期恢复大概要6周的时间。 但HCG降到正常一般是2周的时间，如果2周没有降到正常，可能下一次月经就要往后推，但如果2周没有降到正常，这些人往往是有异常，是否有漏吸或持续性的怀孕的可能，所以一般正常应该是6周，但在临床上经常是在2周以后就要复查一次。

无痛人流10天后，不建议患者同房，建议术后至少2周甚至1个月再同房。无痛人流是先用吸引器在宫腔吸引孕囊，再用刮勺搔刮宫腔四壁，所以子宫内膜存在创面，修复需要一定的时间，通常1周内会有出血现象，但如果恢复较慢，可能在2周内仍有出血现象。如果术后2周内同房，可能出现出血、感染，或增加盆腔子宫内膜异位症的发生，因子宫内膜修复需要时间，过早同房会增加风险。同房时需注意做好避孕措施，因为此时卵巢可能已恢复排卵，容增加受孕机会。此外，在术后2周内应避免盆浴，可以淋浴，以使子宫能恢复得更好。患者还需注意合理饮食，养成良好的生活习惯，应规律作息，以提高免疫力，帮助恢复。应避免绝对卧床，需适当活动，以促进淤血排出。

通常可以在早孕70天以内做人工流产，药物流产需要在停经49天之内。70天之内流产也需要做好术前检查，术前检查包括血尿常规、血型、肝肾功能、心电图、阴道分泌物，如果患者有阴道炎，则不能进行人流手术。人流手术通常是在停经70天之内，手术时间选择在停经50天左右较好，此时风险较小。人流后需要更加注意避孕，因为每次人工流产手术都可能对女性的身体造成伤害。人流后会出现出血、感染后期的不孕不育、月经紊乱、人流不全等并发症，所以人流之后需要定期复查，复查时间通常是人流术后2周，此时检查阴道出血，有无宫腔残留、人流不全的可能，如果反复做人流会对机体产生危害，可能会造成盆腔炎或者不孕不育。

流产有具体的指征，不同的时间，用不同的流产方式，比如想做人工流产，要在孕10周之内完成。如果从来没有生过孩子，又想做无痛人流，最好在孕8周之前完成流产，如果是单纯的药物流产，需要在怀孕49天之内完成。如果孕周>10周，执意不要或者因为身体状态或胚胎的问题需要流产，过去可以大月份钳刮，但钳刮术对宫颈的裂伤、子宫的损伤比较大，目前比较安全的方法是药物流产加清宫术。药物流产只要没有药物流产的禁忌证，可以先用米非司酮加米索前列醇，将胚胎排出，排出后再做刮宫，因为此时蜕膜量比较大，用单纯性的药物流产，不全流产率比较高，后期大出血、感染及远期问题会出现，甚至不孕。所以此时要加上刮宫术，所以不同的时间，用不同的流产方式，孕周再大就需要中期引产，比流产的伤害更大。

子宫肌瘤患者可以做人流手术。由于子宫肌瘤可以长在很多部位，比如向宫腔里面长、向腹腔里面长，还有的可能长在子宫的肌壁中间。所以，子宫肌瘤合并妊娠患者做人流手术，首先必须要明确子宫肌瘤的部位、数目、大小以及与孕囊之间的关系。另外需注意，子宫肌瘤合并妊娠，做人流手术会影响子宫收缩，可能会出血，所以从安全的角度考虑，建议患者住院进行人工流产。此类患者想做人流手术，需尽早进行，因为随着肌瘤的增大，人流手术风险也会加大。

流产后月经量多，常见于以下几种情况：1、正常情况：流产后通常要经过30-40天，才会再次来月经，此时子宫内膜会增生，增生时间较长，所以脱落时月经量较多，属于正常现象。如果反复进行人流刮宫，可能会损伤子宫内膜功能层和基底层，导致之后月经量较少，甚至没有月经，这种情况通常是发生宫腔粘连或宫颈粘连。所以人流后月经量多问题较小，如果没有月经或月经较少，便需要警惕；2、异常情况：如果流产后没有及时停止出血，而且出血持续2周以上，同时开始下次月经也会表现为月经量较多。这时需要警惕是否存在残留，应进行HCG或B超检查，观察HCG是否降到正常，B超是否残留。如果刮宫时存在残留，残留物形成动静脉瘘，会导致下次月经出血较多，属于异常情况，甚至会造成贫血和休克，可以进行B超、核磁共振或血管造影检查，明确是否有动静脉瘘形成。

月经量少对女性而言是一个重要的问题，如果不能得到好的调理，很容易引起卵巢功能早衰，也容易引起不孕，故一定要引起重视。如果月经周期正常，但是量很少且点滴后就没有了，一般不超过两天就结束，可诊断为月经量少。现代医学认为以下五个因素能造成月经量少： 1、先天因素：如染色体异常导致性腺分泌异常，还有子宫发育不全、幼稚子宫等，都能导致月经量的减少或者闭经； 2、创伤因素：子宫内膜遭到破坏或者粘连，比如最常见的人流、药流、分娩后清宫手术以及平时做的诊刮，都会导致月经量减少或者闭经； 3、感染因素：如子宫内膜结核，导致子宫内膜粘连、瘢痕，从而引起月经量的减少； 4、内分泌因素：早发性卵巢功能不全、甲状腺低下，可引起月经减少或者闭经； 5、全身性因素：如压力过大、经常熬夜、情绪低落等，均引起月经量减少或者闭经。 而就中医角度而言，肾虚、血虚、痰瘀互结等，可引起月经减少或者闭经。

哺乳期建议做好避孕措施，若身体未完全恢复就怀孕，导致自然流产，且未通过药物治疗，则流产后可喂奶，小儿吸吮乳头，可诱发宫缩，提高缩宫素的含量，可促进子宫修复。 若通过药物流产，则建议停药后一周再喂奶；若是做无痛人流，受麻醉药物或哺乳期禁用抗生素的影响，需根据具体情况，如具体用药品种及其半衰期等，决定再次哺乳的时间。