1型糖尿病

非糖尿病患者的妊娠期糖化血红蛋白，应在5.5%以下。1型糖尿病合并妊娠的患者，需将糖化血红蛋白控制在5.5%以下。大于5.5%患者需要通过饮食调节和运动，控制糖化血红蛋白浓度。若控制后指标仍不达标，需口服降糖药物或加用胰岛素来调整血糖。 临床上通常不单独给孕妇检查糖化血红蛋白，孕妇常规检查包括空腹血糖、餐后两小时血糖，患有妊娠糖尿病的孕妇需定期监控糖化血红蛋白。

讲解医师：吕莎莎  （主治医师）
就职单位：廊坊市中医医院内分泌科
1型糖尿病和2型糖尿病的区别，有以下几种情况：\n1、发病原因的区别：1型糖尿病的发病原因主要是由于免疫介导性，或者是特发、引发的胰岛素β细胞破坏，而导致的胰岛素绝对缺乏，而2型糖尿病则是以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素进行性的分泌不足，或以胰岛素进行性分泌不足为主伴有胰岛素抵抗，这是两者的根本区别。\n2、临床方面的区别：1型糖尿病从临床上看，患者年龄比较年轻、体型特别瘦、起病比较急、症状明显，常是以糖尿病酮症酸中毒首发而就诊急诊，需要终身的应用胰岛素注射治疗。而2型糖尿病患者发病年龄比较晚，多见于成年人，尤其是中老年患者，体型偏胖甚至肥胖，症状有时候不明显、不典型，很少出现自发性糖尿病酮症酸中毒，有一定的家族遗传性，一般在应激、感染、中断治疗等诱因下可以发生。此类患者在胰岛素抵抗的时候，以口服增加胰岛素敏感性的药物为主，比如二甲双胍，吡格列酮等，当胰岛素分泌相对不足的时候，则可以应用一些磺脲类的药物，比如格列美脲、格列齐特等等促进胰岛素分泌。

儿童糖尿病是否有望治愈，需要结合糖尿病的具体类型，常见情况如下： 1、1型糖尿病：就目前医疗水平而言，一般不能治愈，可能需要终身胰岛素治疗，随着后续医疗水平的提高，可能通过胰腺移植或干细胞移植等项目达到完全治愈； 2、2型糖尿病：肥胖儿童2型糖尿病发病率在9%左右，现在2型糖尿病孩子越来越多，可通过控制饮食、多运动、减轻体重缓解病情，但若后期体重又开始增加，依然可能出现糖尿病； 3、单基因糖尿病：部分患儿因遗传基因问题导致糖尿病，如基因有突变或者位缺失，一般不能治愈。有些单基因糖尿病患儿可能因突变、位缺失基因不同，治疗方式也有所差异，如部分患者不用药，仅控制饮食、多运动即可，而有些只吃药即可，但也存在患者需终身应用胰岛素。

年轻女性心肌缺血，可能是瓣膜疾病或心肌炎所致。由于雌激素的保护作用，年轻女性的血管动脉粥样硬化程度处于较轻的状态，由于冠状动脉脉粥样硬化，引起心肌缺血的可能性较小。在特殊情况下，如1型糖尿病的年轻女性，或超重、血脂特别高的年轻女性，也有可能发生冠状动脉严重狭窄，导致心肌缺血。在病毒感染的攻击下，心肌细胞可能出现充血、水肿、坏死，心电图也可以出现ST段T波改变，提示有心肌缺血的改变。年轻女性出现瓣膜损伤时，特别是风湿性心脏瓣膜病，出现二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全时，也可能出现心肌缺血的情况，做心电图也提示有ST段T波改变。

糖尿病肾病如果发展到晚期，出现肾功能不全，其治疗就很麻烦，可能无法逆转。早期诊断糖尿病肾病，从而给予早期的治疗，控制病程发展的方法如下： 1、糖尿病肾病有五个病程，第一个病程是在高滤过期，第二个是个正常滤过期，第三个就是微量白蛋白尿期。早诊断就是在3期以前能够作出诊断，就是个相对比较早的过程。1型糖尿病患者一般10年后，有可能发生糖尿病肾病的表现。此时如果去专科的医院，医生可能会建议患者做相应的检查，比如尿微量白蛋白的排泄和血尿β2微球蛋白的表现，检查结果有可能提示早期的糖尿病肾病； 2、眼底的病变有时跟肾小球病变有并行效果，所以有时候会让病人去做眼底检查，查看眼底有没有糖尿病病变，可能对患者的诊断有一定的帮助。随医学发展可能还有更多其他的发现，比如眼底病变和糖尿病的病变并不平行，但是目前为止，能做的主要是两点。

糖尿病肾病，顾名思义是糖尿病引起肾脏病。临床症状首先有糖尿病的症状：多饮、多食、多尿。随着糖尿病的进展，会出现糖尿病肾病，同时也会出现肾脏病的症状。肾脏病的症状有患者浮肿、大量蛋白尿、泡沫尿。这种情况就叫糖尿病肾病。所以总的来讲，糖尿病肾病的临床表现是糖尿病的症状加肾病综合征的症状表现，可以笼统分为多饮、多尿、多食这些糖尿病症状加上泡沫尿、浮肿、早尿这些肾脏病的改变。临床上还要区分1型和2型糖尿病的症状是不一样的。1型糖尿病的患者因为胰岛素绝对缺乏，往往在5年以后才出现肾病症状。如果早期出现，要考虑是不是有其他问题。对于2型糖尿病的患者，因为2型糖尿病发现相对较晚，如果诊断为2型糖尿病，同时出现肾病症状，就可以同时考虑病人出现了糖尿病肾病的临床表现。

糖尿病肾病的诊断标准是很简单的。首先病人有糖尿病，无论是1型的尿病或者是2型的糖尿病，病人血糖控制的不好，持续了一段时间，一般1型糖尿病的病人至少是5年以上，2型糖尿病的人常常诊断糖尿病以后，要去查尿的情况。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，病人尿里出现持续蛋白尿，比如尿的微量白蛋白在20-200µg/min之间，病人又排除其它疾病，这时就要考虑可能是糖尿病肾病。此外，并不是所有的糖尿病病人都会出现糖尿病肾病，出现糖尿病肾病的几率大概是40%，所以当病人有糖尿病且血糖控制不好时，如果出现这种持续的微量白蛋白尿，或者甚至大量蛋白尿，首先要排除有没有其它疾病造成的蛋白尿；如果排除其它疾病，这时就要考虑病人可能是糖尿病肾病。如果病人出现糖尿病眼底的改变，就更支持病人有糖尿病肾病。

糖尿病肾病的发病机制主要表现在以下四个方面： 1、1型糖尿病和2型糖尿病肾病的遗传易感基因和因素； 2、肾小球动脉硬化症与血流的动力关系有关系，跟肾小球入球动脉的扩张，使肾小球压力升高有密切关系； 3、尿蛋白排泄率、排泄量，是判断糖尿病肾病病情的良好的指标，又是糖尿病肾病的致病因素之一； 4、葡萄糖对组织有毒性作用，将葡萄糖的毒性作为研究，深入到分子水平，例如已经证明糖尿病葡萄糖，尤其是在高浓度状态下，可以激活蛋白酶C，糖化蛋白的终产物，可导致损害细胞的结构和功能。 糖尿病肾病的临床表现和危害早已被人知晓，但是发病机制到现在为止还没有完全阐明，在近20-30年以来，人们对糖尿病发生的机制研究，有了比较大的进展。可以肯定的是，糖尿病肾病的病因和发病机制有很多的因素，有些是独立因素，有些则不是，在各个因素之间，往往存在协同或者交互的作用。

酮症酸中毒主要是1型糖尿病人会发生，2型糖尿病人如果胰岛功能差也可能发生。酮症酸中毒分轻、中、重。几天能治好具体情况如下： 1、轻者脑子清楚，血的酸中毒程度也很轻，病人1-2天治好，静脉输注以后1天可能就纠正； 2、中度的患者血pH低，感觉脑子迷糊，此种病人也容易治，大概2-3天基本就能治好； 3、重的患者较麻烦，有些病人拖着，各种原因没有及时看病，来时已经昏迷，血糖很高甚至有并发症，血液很酸，这种病人治起来较慢，要3-5天以后才能完全纠正。 所以酮症酸中毒的治愈时间跟病情密切相关，病情越轻的，恢复越快，重的恢复得慢。所以糖尿病人一旦怀疑有这方面疾病，尽快看病，不要让病人意识丧失。另外1型糖尿病人，如果小孩子精神不好，喝水多、尿也多、消瘦，赶快去看病，可能是酮症酸中毒，越早治越好。

其实胰岛素起始治疗的时机不仅是依据血糖，当然血糖非常高时，为了解除高糖毒性，会给患者进行胰岛素的强化治疗。还有些情况，比如1型糖尿病患者，因为体内的胰岛素缺乏，所以必须要打胰岛素。无论血糖多高，由于其体内缺胰岛素，所以就要为其进行补充胰岛素治疗。另外比如近期体重快速下降的2型糖尿病患者，也是建议启动胰岛素治疗。还有些妊娠期糖尿病患者，也是需要打胰岛素。对于合并严重感染或者严重并发症、手术前后需要进食等的患者，也都需要进行胰岛素治疗。所以何时启用胰岛素，并不能单纯依据血糖。如果2型糖尿病患者没有上述提到的这些情况，有时血糖很高也不启用胰岛素治疗，因为目前也有很多很好的降糖药。所以何时开始胰岛素治疗，要根据患者的具体情况决定。比如患者血糖不是很高，但是肝肾功能非常不好，这时就不能吃口服药，就要打胰岛素。所以如何使用胰岛素，什么时候启用胰岛素，要结合患者的具体情况决定。