黄斑裂孔

我经常会在临床上碰到有的人来了，告诉他有黄斑孔了，但是因为视力，他自己觉得影响没有那么重，他就会问大夫我会不会瞎。其实我们都跟他说黄斑孔不会让你瞎，他说的瞎是什么？我一点都看不见了，看不见影了，看不见动了，有的人会说不行不行，我看不见电视就是瞎了，也要看我们这个瞎的定义，黄斑孔是病变发生在黄斑，那我们看东西最敏锐的地方就是黄斑，就是不管我们怎么转眼球，永远都是在视野的最中央，在这个地方出现了黄斑孔，那它影响也是我们最中心的视力，所以可能会出现我不管怎么动怎么看，就是中间这块看不见，很可能这是他最容易出现的症状，或者说我中间看东西变弯了，这都是最常见的症状，那么一般来说他周围的视力是不受影响的，所以如果黄斑孔没有发生其他的并发症，像网脱这些，如果单纯的特发性的黄斑孔实在不愿意做手术，那么不会说让我一点都看不到，他的周围的视力还是有的，但是就是不管怎么转眼球，中间视力最敏感的地方可能就是黑影了，是看不到的。

视网膜脱离可通过症状、体征和辅助检查确诊。首先患者会出现视力下降、眼前闪光、暗影等症状，如果出现此类情况，应及时到医院就诊，做眼底检查，眼底检查可以发现视网膜有青灰色隆起，可能出现裂孔，然后再进行辅助检查，B超可以发现视网膜隆起、脱离。 高度近视及外伤等高危因素均可能引起视网膜脱离，如果是黄斑区的脱离，一般是以特发性老年黄斑变性及老年性黄斑裂孔为主。

黄斑手术打气和充油没有绝对意义的好坏，一定根据患者自身病情进行决定。比如最常见黄斑疾病是黄斑裂孔，如果患者黄斑裂孔处于早期，黄斑孔径较小时，医生做手术会首选进行气体填充。因为裂孔孔径较小，气体填充在短时间内就可以得到愈合，病情得到治疗。但如果黄斑孔径较大达到1000μm以上，由于眼内充气填充时间较短，很快被吸收。如果裂孔孔径因为过大没有愈合，而气体已经吸收干净，这时疾病可能会复发，还要进行二次手术，甚至三次手术。 硅油填充主要好处是填充时间较长，对黄斑进行有效顶压时间可以根据情况进行调整。另外硅油透明，气体填充后观察眼底不方便，有很多细节会由于气体屈光而观察不清楚。硅油填充的好处是硅油透明，在术后第二天就可以进行很清晰、细致的眼底观察。眼内填充气体和眼内填充硅油好坏不绝对，只能根据正确选择才能让疾病得到很好恢复。

黄斑病变属于一大类疾病，可以累及很多年龄的人群，不同年龄的人群中都有不同的黄斑病变。对中青年患者来讲，近视眼患者可以合并高度近视眼的黄斑病变，对于中青年男性，A型人格经常会合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变。对于老年人，可能黄斑病变的种类会更多，比如常见的老年性黄斑变性、黄斑裂孔、黄斑前膜。还有糖尿病视网膜病变的黄斑水肿。病谱很大，累及到的病人的年龄层段也很多。 以老年性黄斑变性为例，在中国老年性黄斑变性的人口数已经达到了400万以上，在50岁以上的人口中大约有15.5%的患病率，70岁以上的患者大约有36.7%的患病率，可以看到是很大的人口数。现在国家医保政策中推出的抗VEGF的治疗方案，也是因为这一类病变的人口数量的不断增加。随着老龄化的不断加重，这一类患者的人口数量不断增加，出台的政策对于广大患者来说是很大的福音。所以发生老年性黄斑变性或者其他的黄斑病变，一定要就诊于专科的眼底病科进行规范的治疗，等待是绝对没有好结果的。

黄斑裂孔是由玻璃体的牵拉及黄斑部视网膜的变性而引起，常采取解除玻璃体牵拉的手术，促进视网膜裂孔闭合。为增加裂孔的愈合率、防止发生视网膜脱离，在手术结束时根据病情，在患者眼球玻璃体腔内注气或者注硅油；手术后根据玻璃体腔内注气或者注硅油的不同，而采取不同的俯卧时间，其中注入空气需要俯卧3-7天，注入惰性气体需俯卧2-3周，注入硅油需俯卧2-3个月时间。

专用于高度近视矫正的人工晶状体植入术，指植入眼内接触镜矫正高度近视，是我国临床应用非常广泛的一类高度近视矫正脱镜手术，并不改变眼底结构。该手术是内眼手术，就像白内障手术一样做2-3mm的切口，手术造成的切口在短时间内使眼内外交通。术后风险如下： 1、术后存在眼内感染风险； 2、只要做切口，就有眼内出血的可能性，高度近视患者多合并眼底功能不良，比如容易发生视网膜脱离、黄斑变性、黄斑裂孔、黄斑劈裂等眼底改变。

高度近视黄斑病变是引起高度近视视力下降的主要原因。高度近视黄斑病变包括黄斑下出血和黄斑裂孔两种，发生原因为高度近视者眼球外形发生改变，向后突出，黄斑区视网膜和血管薄弱，容易缺血、缺氧、变薄，从而促进新生血管和视网膜裂孔形成。高度近视黄斑视网膜病变主要症状包括：出血时眼前出现黑影遮挡；视网膜反复出血，出现疤痕，造成视网膜功能丧失。目前可采用注射抗新生血管因子治疗，或进行手术修复。

患者应根据黄斑病变的病因选择治疗眼底黄斑病变的药物，目前对于眼底黄斑变性、黄斑新生血管及黄斑水肿均可使用抗新生血管生长因子进行眼内注射治疗。在玻璃体腔内注射激素类药物，对于静脉阻塞及糖尿病引起的黄斑水肿也具有一定治疗效果。若患者存在黄斑纤膜或黄斑裂孔，通常需要进行手术干预治疗。但若患者存在黄斑劈裂，尤其原发性黄斑劈裂，则不存在药物能够用于治疗。而毛细血管扩张症以及黄斑区玻璃膜疣在黄斑病变中也较为常见，但目前不存在较好的药物可用于治疗。

视网膜黄斑病变种类较多，治疗与病变种类有关，主要内容如下： 1、黄斑前膜、黄斑裂孔：均需通过手术干预进行治疗；2、黄斑水肿：又可由色素膜炎、视网膜静脉阻塞或糖尿病引起，根据不同病因需分别进行治疗，包括控制全身情况，如血糖、血压、血脂。可眼内注射抗新生血管生长因子或激素控制黄斑水肿，还需进行荧光血管造影判定静脉阻塞、糖尿病以及小血管堵塞程度，明确是否需要联合激光治疗。对于色素膜炎，可能需要眼球内注射激素，或全身口服激素控制水肿。对于眼底肿瘤引起的黄斑水肿，需针对肿瘤进行治疗，如淋巴瘤也可能引起黄斑水肿，则治疗淋巴瘤也属于治疗黄斑水肿的方法；3、其他病变：黄斑还可存在先天性病变，如黄斑劈裂，需进行定期随诊观察。

黄斑裂孔按照Gass分期一般分为四个阶段、四个期。Ⅰ期只有玻璃体对黄斑部分的牵引，黄斑部分正常生理凹陷已经没有了，拉平了。Ⅱ期就开始出现新月样的视网膜神经层的缺损，裂孔一般＜350μm。Ⅲ期开始形成全部圆形的整个的缺损，视网膜神经层的缺损形成完整的孔。但可以看到有类似假的孔盖在前面漂浮，有玻璃体牵引但没有完全形成玻璃体的后脱离。Ⅳ期裂孔完全形成，玻璃体形成后脱离。现在从手术角度来讲，都比较倾向于从Ⅱ期孔开始进行手术。有了黄斑孔的分期，便于大家在统计病例的时候统一标准，现在都公认从Ⅱ期的时候可以进行玻璃体手术、黄斑孔的手术。具体统计表明黄斑裂孔发病时间越短，手术后裂孔越小，手术后的恢复效果会越好，对患者视力的提升更多一些。到了时间很长，发病2-3年的，裂孔比较大，无论是裂孔的复位，还是术后视力的提升方面都远远的比发病时间短、裂孔小者预后要差。