魏晓冬

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
急性心肌梗死的患者首先要立即嚼服拜阿司匹林、波立维以及立普妥，或者是把波立维换成替格瑞洛。在紧急服药的同时，还应当立即进行冠脉介入治疗。对于血管存在重度狭窄的患者，应当植入冠脉支架治疗。为了进一步缓解疼痛症状，如果患者不存在低血压，或者也并不是右室心肌梗死的患者，那么可以结合应用硝酸酯类药物扩血管，来缓解心前区不适的症状。在应用扩血管、抗血小板、降脂稳定斑块的药物的同时，还应当使用低分子肝素。一般来讲是1天用2次，7天左右为1个疗程。对于急性心肌梗死、冠脉支架术后的患者，除了波立维可以是1年左右停掉，其余的药物都应该终身服用。这里边所说的其余的药物是指拜阿司匹林、立普妥，这两样药物是一定要终身服用的，并且定期监测肝功能、心肌酶学化验检查、肾功能。如果患者心前区不适的症状偶有发作，也可以终身长期服用硝酸酯类药物来缓解不适症状。

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80岁的老年患者如果发生了心肌梗死，能活多长时间很难一概而论的回答。因为影响心肌梗死预后的因素有很多，比如患者有没有得到及时有效的治疗，除了有心肌梗死之外，患者既往有没有明确过其他的疾病，目前发生的心肌梗死面积大小大概是多少，这些都影响着患者的预后。相对80岁高龄，如果心肌梗死面积比较大，随时在数小时内可以发生严重的心律失常、心脏骤停、猝死。如果患者得到及时有效的治疗，既往没有太多的基础疾病，患者远期活1-2年也是完全有可能的，但是具体活多久因人而异，因病情的实际情况而异，很难一概而论的说具体活多长时间。

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就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
心肌梗塞的感觉，就是患者存在非常剧烈的、难以忍受的、持续时间非常长的疼痛感，或者自觉心前区的压迫感。有一些患者也可以表现为大汗淋漓、出汗、恐惧、躁动不安。这种情况在发生的时候，患者即使是休息或者含服相关的药物都不能得到缓解。但是有一些患者虽然存在心肌梗塞的感觉，但是不一定是真的发生心肌梗死。比如有一些患者存在躯体形式障碍，当不舒服症状发作的时候，也有可能会出现濒死感，有可能并不存在任何的器质性病变。所以，当患者出现心肌梗塞感觉的时候，应当先做心电图和心肌酶学的化验检查，做初步的鉴别诊断。

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对于存在心梗以及脑梗的患者，平日里的饮食一定要注意低盐、低脂、低胆固醇、低热量、高膳食纤维，才有助于预防动脉粥样硬化的加重。建议患者日常饮食当中要多吃新鲜的瓜果蔬菜，比如苹果、梨、西兰花、韭菜、生菜、菠菜、西生菜，这些相对而言都有助于进一步的改善动脉粥样硬化。还有一些水果，包括像菠萝、猕猴桃，这些也都是非常不错的水果。对于熏酱、腌制、油炸的食物，尽量少吃或者不吃，做菜的时候要注意少放油，动物的内脏、肥肉一定要注意不要食用。

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不同类型的心律失常，治疗方法相应就会有所差异。对于偶发的房早、室早，一般不需要进行特殊的治疗。如果是频发的室性早搏，或者是房性早搏，建议患者可以服用一些中成药物，比如稳心颗粒、参松养心胶囊，同时可以选择像普罗帕酮、美西律进行改善。如果患者伴有心房纤颤、心房扑动，建议优选的药物为可达龙，在应用可达龙同时，还要注意抗凝治疗。但如果患者已经是永久性的心房纤颤或者是心房扑动，主要还是控制心室率和抗凝治疗。控制心室率，可以选择倍他乐克、比索洛尔；抗凝，建议患者可以口服华法林、达比加群、利伐沙班等。对于高度房室传导阻滞，或者是病态窦房结综合征的患者，必要时还是需要安装心脏起搏器。如果是有症状的窦性心动过缓的患者，可以结合服用心宝丸，或者是宁心宝来提升心率。但是，要进一步查明导致心律失常的病因，才可以针对原发病进行治疗，这样才会取得更好的效果。

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倍他乐克缓释片属于β受体阻滞剂，是一线长效的降压药物之一。不但可以降低血压，同时还可以用于治疗心绞痛，改善心绞痛所出现的不舒服症状，也可以用于治疗心律失常，尤其对于房性期前收缩疗效显著。除了具有以上功效之外，还做为心血管疾病的二级预防药物之一，有助于预防左室重构，可以延缓心脏形态的改变，最大剂量1天可以吃190mg。如果患者存在高度房室传导阻滞、支气管哮喘、慢阻肺，这样的患者相对不能应用此药。如果患者存在心力衰竭、心绞痛、心肌梗死问题，如无禁忌症，均需使用此药，临床上往往用来控制心血管患者的心率，因为心血管疾病患者要求心率最好可以控制在55-60次/分，如果倍他乐克缓释片用到极量之后，仍未能使心率达标，也可以结合实际情况，选择联合应用伊伐布雷定，使心率达标。倍他乐克缓释片有一定的负性肌力作用，所以心力衰竭的患者应当从小剂量逐渐加量，一定要注意此药在停服的时候，一定要小剂量逐渐停服，切不可突然停服，以免发生严重的不良反应。

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利多卡因是可以治疗心律失常的，属于第一类抗心律失常药物，这类药物主要用于治疗室性心律失常，对于室上性心律失常往往疗效较差。存在严重的心功能不全或者肝肾功能不全的病人，不建议应用此药。利多卡因在应用的时候可以先给予负荷量，一般给予75-200mg，再以1-4mg/min的速度维持静脉滴注，要注意一小时内累积的量不宜超过300mg。这种类型的抗心律失常药物比较常见的不良反应是中枢神经系统症状，比如快速、大剂量给药的时候，可能会引发患者出现癫痫、头晕、发麻、震颤等异常表现。

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房颤射频消融术的成功率根据不同的房颤类型，相应的成功率也是有所差异的，比如是阵发性房颤进行射频消融术，成功率大概在80%-90%左右；如果是永久性、慢性或者是持续性房颤，射频消融术成功率大概在60%-80%左右。对于做完射频消融术之后的患者也存在一定的复发率，阵发性房颤最有效的消融方法是肺静脉电隔离术，术后一年维持窦律的维持率可以达60%-80%。术后5年窦律的维持率大概在50%左右。但是，如果是非阵发性的房颤，再进行肺静脉术消融后，它的成功率相对较低，术后一年的窦律维持率仅为36%-60%。术后长期窦律维持率仅为20%-42%。

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高龄也就是老龄，本身也是引发心房纤颤的高危因素。对于老年房颤患者，建议一定要注意戒烟、戒酒，规律作息，避免劳累、熬夜，保持心情愉悦。对于已经是持续性或者永久性房颤的老年患者，要注意按时口服控制心室率的药物，以及口服相应的抗凝药物，控制心室率的药物首选β受体阻断剂，代表性药物有普萘洛尔、比索洛尔等。抗凝药物目前首选的是新型口服抗凝药，代表性药物有达比加群、利伐沙班等。对于经济条件较差的老年患者，可以选择口服华法林，但是一定要注意定期监测INR，也就是国际标准化比值。

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心衰指数往往指的是脑钠肽，也称之为B型利钠肽，除此之外，还有NT-proBNP，这些指标都可以用于衡量目前患者心衰的严重程度。其中，BNP的正常范围应当小于100pg/mL，NT-proBNP的正常范围跟年龄有着很大的相关性，比如50岁以下的成年人，NT-proBNP浓度大于450pg/mL是有意义的，50岁以上大于900pg/mL是有意义的。如果患者目前大于75岁，NT-proBNP大于1800pg/mL相对是异常的。