魏晓冬

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
倍他乐克缓释片属于β受体阻滞剂，是一线长效的降压药物之一。不但可以降低血压，同时还可以用于治疗心绞痛，改善心绞痛所出现的不舒服症状，也可以用于治疗心律失常，尤其对于房性期前收缩疗效显著。除了具有以上功效之外，还做为心血管疾病的二级预防药物之一，有助于预防左室重构，可以延缓心脏形态的改变，最大剂量1天可以吃190mg。如果患者存在高度房室传导阻滞、支气管哮喘、慢阻肺，这样的患者相对不能应用此药。如果患者存在心力衰竭、心绞痛、心肌梗死问题，如无禁忌症，均需使用此药，临床上往往用来控制心血管患者的心率，因为心血管疾病患者要求心率最好可以控制在55-60次/分，如果倍他乐克缓释片用到极量之后，仍未能使心率达标，也可以结合实际情况，选择联合应用伊伐布雷定，使心率达标。倍他乐克缓释片有一定的负性肌力作用，所以心力衰竭的患者应当从小剂量逐渐加量，一定要注意此药在停服的时候，一定要小剂量逐渐停服，切不可突然停服，以免发生严重的不良反应。

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就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
高龄也就是老龄，本身也是引发心房纤颤的高危因素。对于老年房颤患者，建议一定要注意戒烟、戒酒，规律作息，避免劳累、熬夜，保持心情愉悦。对于已经是持续性或者永久性房颤的老年患者，要注意按时口服控制心室率的药物，以及口服相应的抗凝药物，控制心室率的药物首选β受体阻断剂，代表性药物有普萘洛尔、比索洛尔等。抗凝药物目前首选的是新型口服抗凝药，代表性药物有达比加群、利伐沙班等。对于经济条件较差的老年患者，可以选择口服华法林，但是一定要注意定期监测INR，也就是国际标准化比值。

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心衰的晚期患者会出现持续性的呼吸困难、喘憋、气短，通过良好的用药治疗之后，这些不舒服的症状仍然得不到控制或者是缓解。同时，患者还可能会伴有严重的下肢水肿，甚至是全身水肿，端坐呼吸，平日里需要靠吸氧维持，也有可能会伴随有呼吸衰竭这样的问题。患者严重的时候，可能还会咳粉红色泡沫痰，满肺可闻及干湿性啰音。对于心衰晚期的患者最终的治疗方法可以选择心脏移植手术，但其价格相对比较昂贵，同时适合的供体也比较难找，所以在心衰晚期相对能够改善病情的方法还是很少的。

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老年患者如果存在心力衰竭，建议可以先口服药物治疗，尤其对于慢性心衰的患者。建议患者可以口服螺内酯、培哚普利、美托洛尔，这三种药物为治疗心衰的金三角用药。如果患者在心衰的同时，伴有心房纤颤，也可以结合口服地高辛这类药物进一步控制心室率。果应用以上药物，心衰的症状仍然没有得到有效的缓解，必要的时候建议患者还可以把培哚普利之类的药物换成沙库巴曲缬沙坦。如果患者服用美托洛尔以及地高辛后，心率仍然控制不佳，患者为窦性心律，必要时还可以联合口服伊伐布雷定等药物，有助于进一步的改善心衰症状。

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如果患者为左心衰竭，并且为慢性左心衰竭，主要采用口服药物治疗，临床上有金三角用药方案，也就是醛固酮受体拮抗剂，加上普利类或者沙坦类的药物，以及联合β受体阻滞剂。普利类或者沙坦类的代表性药物有依那普利、厄贝沙坦等，醛固酮受体拮抗剂的代表性药物主要是螺内酯，β受体阻滞剂的代表性药物是比索洛尔、美托洛尔等。这几类药物有助于预防心衰的进展，改善心衰不舒服的症状。在应用以上这三大类药物的基础上，还可以联合应用利尿剂，比如氢氯噻嗪或者呋塞米，尤其患者出现运动后喘憋、气短、呼吸困难或者伴有下肢水肿时，可以结合使用利尿剂，改善心衰的不适症状。

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治疗心衰的药物有很多，目前来讲，最为提倡的是金三角治疗，也就是醛固酮受体拮抗剂以及β受体阻滞剂，联合ACEI/ARB类的药物，有助于预防心衰的进展。这里边所说的醛固酮受体拮抗剂，主要是指的螺内酯、依普利酮等，而β受体阻滞剂，主要的代表药物有美托洛尔、比索洛尔等。ACEI/ARB类的药物，主要是包括像依那普利、培哚普利、替米沙坦、厄贝沙坦等药物，如果经济条件尚可的，也可以将ACEI/ARB类的药物更换成为沙库巴曲缬沙坦这类的药物。这类的药物有助于更好的预防心衰进展，但是价格有些偏贵。但是当急性心衰发作时，建议应当联合应用减轻心脏前后负荷的药物，比如硝普钠，还有可以临时静推呋塞米和西地兰，必要时可以用新活素这样的药物来改善心衰症状。

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严重心衰的患者可能会出现少尿以及肾功能的损害，由于肾血流量减少，患者可能会出现少尿的情况。长期慢性的肾血流量减少，就会造成肌酐水平的升高、尿素氮的升高。同时会出现肾功能不全，甚至尿毒症等问题，当患者不排尿的时候，如果目前肌酐水平并不是很高，建议可以静推呋塞米或者托拉塞米，必要的时候也可以口服托伐普坦。如果应用利尿剂治疗后，仍然不能排尿，就要选择相应的机械非药物治疗，比如连续性肾脏替代治疗，这种治疗方式非常适用于利尿剂抵抗，或者肾功能严重受损且药物不能控制时。

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对于存在慢性左心衰竭的患者，建议可以口服利尿剂，利尿剂是治疗心衰、改善症状的基石，建议患者可以口服氢氯噻嗪以及螺内酯，如果目前水肿情况严重，也可以口服速尿片和螺内酯。除此之外，建议患者可以口服厄贝沙坦或者培哚普利这类药物，有助于改善左室重构，改善心肌缺血的情况。根据患者不同的情况，可以结合吸氧、扩血管等对症支持治疗。建议患者最好可以把心律控制的相对慢些，可以选择应用β受体阻断剂，代表性药物有比索洛尔、美托洛尔等。建议患者在服用β受体阻断剂的基础上，如果心率仍然控制不佳，可以结合口服伊伐布雷定等药物。

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心肌病的症状可能多种多样，而且不同类型的心肌病，它的症状也会存在一定的差异。扩张性心肌病患者，往往起病比较隐匿，在疾病的初期，患者很有可能没有任何的不舒服情况，随着病情的不断进展，患者可以出现活动后的呼吸困难、喘憋、气短。病情进一步加重，患者甚至可以出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等临床表现。如果伴有右心衰竭患者还会出现胃肠系统的表现，比如说食欲下降、腹胀。扩张性心肌病的患者，还可能存在心律失常，患者表现为心悸、心慌。如果伴有高度房室传导阻滞，患者还可能出现黑朦、阿斯综合征。如果患者是肥厚性心肌病，最为常见的临床表现就是劳力性呼吸困难和乏力。

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如果是女性患者出现了心肌缺血，如何调养要看患者目前是否已经绝经。如果患者目前没有绝经，考虑有可能是月经失调或者存在植物神经功能调节紊乱，也有可能是由于贫血或者甲状腺功能异常所导致的心肌缺血。对于植物神经功能调节紊乱所导致的心肌缺血，建议患者可以口服谷维素和刺五加。平日如果失眠比较严重，也可以口服甜梦胶囊或者百乐眠促进睡眠，有可能睡眠改善好了，心肌缺血的情况也会得到很好的改善。如果是由于贫血所引发的，建议患者可以适当的补充阿胶、大枣等调养的食品。除此之外，建议患者针对不同的贫血类型及纠正治疗，如果是由于甲状腺功能异常所导致的，就要结合吃相关治疗甲状腺方面的药物。对于已经绝经的女性出现心肌缺血，很有可能是由于冠心病所导致的，平日一定要多注意规律作息，低盐、低脂饮食，避免劳累、熬夜，多放松心情，同时吃预防心肌缺血进展的药物，比如阿司匹林以及他汀类的药物。