魏晓冬

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
如果患者患有房颤，尤其目前属于快速房颤，相对而言危险性还是很大的。因为房颤本身就会导致血栓栓子脱落，而栓子脱落可能会引发肺栓塞、脑梗死、下肢血管闭塞，而这些情况尤其脑梗以及肺栓塞随时都可以导致患者出现心脏骤停、猝死。除此之外，在房颤发作的时候，患者还可能出现心力衰竭的症状，患者可以表现为气短、喘憋、咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸。所以房颤这种心律失常是非常危险的，一定要积极的给予转复治疗，对于不能转复治疗的要结合抗凝以及控制心室率治疗。

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房颤病人的心率与脉搏的范围，其实并不是固定不变的。一般来讲脉率是小于心率的，也就是脉搏的数要小于心率的数值。房颤患者的心率是不超过200次/分的，相应的脉搏也是不超过200次/分的。所以对于房颤的患者很难一概而论，具体的心率大概是多少。而且房颤患者有一个特点，如果想要评估患者的心率或者脉搏大概是多少，一定要数一分钟的脉搏或者心率，才能进行评估。因为房颤患者，第一心音强弱不等，R-R间期绝对不等，也就是房颤患者的心律是绝对不齐的，所以如果不数一分钟，很难评估患者一分钟的心率是多少。还有脉搏，如果想要评估也是要数一分钟，这样才知道一分钟的脉搏具体是多少。

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房颤消融术后复发的概率，和房颤的类型也是有一定关联的，比如对于阵发性房颤进行有效的消融，比如采用肺静脉电隔离术，术后1年的复发概率大概是20%-40%，术后5年的复发概率大概是50%左右。如果患者为非阵发性心房纤颤，采用的是肺静脉电隔离术的方法，术后1年窦律的维持率仅为36%-60%；如果是术后长期窦律维持率，仅为20%-42%。所以，对于心房纤颤的患者，虽然首选射频消融治疗，但是，也并不代表射频消融后可以一劳永逸，射频消融后术后患者仍存在复发的可能。

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对于永久性房颤或者持续性房颤的患者，有可能并没有任何不舒服的症状，就像以前窦性心律一样，已经适应这种房颤的心率，所以也就没有任何不舒服的症状。如果是阵发性心房纤颤的患者，在房颤发作时可以表现为心慌、胸闷，还有人可能会出现肢体颤动这一异常表现。房颤的治疗主要是两方面，一、控制心室率；二、抗凝。控制心室率主要采用的药物是β受体阻滞剂，代表性药物有美托洛尔、比索洛尔等。抗凝主要采用的是华法林或者新型口服抗凝药，新型口服抗凝药代表性药物有达比加群酯、利伐沙班等。对于房颤伴有快速心室率，并且药物治疗无效的人，也可以进行房室结消融或者改良术。

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房颤患者最为重要的就是控制心室率和抗凝治疗。控制心室率的注意事项，就是要按时服用β受体阻滞剂，将心率控制在一个比较理想的状态下。如果患者没有任何器质性病变，心律控制在110次/分以下；如果患者存在器质性病变，建议在静息状态下将心率最好可以控制在80次/分以下。抗凝治疗是非常关键的一个步骤，因为如果不进行抗凝治疗，房颤可能会诱发肺栓塞、脑梗死等危急症状。抗凝药物可以选择华法林或者新型口服抗凝药，比如达比加群酯这类的药物。如果要是选择华法林，一定要注意定期监测国际标准化比值INR，因为有的时候INR出现波动，患者可能随时出现脑出血的情况，要对华法林随时进行增、减剂量，将INR国际标准化比值维持在2-3之间是最为理想的。

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心房纤颤不建议进行中医治疗，一般中医不能治好房颤，房颤本身就比较容易反复，目前建议患者最好还是采用西医治疗。治疗房颤的方法主要是转复窦性心律，对于不能转复窦性心律的患者可以稳定心率以及抗凝治疗。维持窦律的药物中药里边主要有稳心颗粒以及参松养心胶囊，但是这两种药物并不作为主流的用药。临床上应用比较广泛的主要是比索洛尔、美托洛尔等药物控制心室率，抗凝药物可以选择应用华法林或者达比加群。相对而言，华法林要便宜，但是需要定期监测国际标准化比值；达比加群相对要贵，但是出血风险较低，同时不需要总到医院监测凝血酶原时间。

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如果患者目前心衰，根据美国纽约心脏病学会的心功能分级方法为四级，目前这种情况属于重度的心衰，患者即使不做任何的体力活动，只要在休息的状态下，都有可能会出现呼吸困难、气短、喘憋。对于这样的患者很难达到完全的恢复，如果能够得到及时有效的治疗，相对可以得到一定程度上的缓解，比如目前患者在静息状态下也会出现心衰症状，经过药物治疗后，很有可能患者的轻度体力活动是不受到影响的，或者只有患者在重体力劳动的时候会有一定的影响，尤其像酒精性心肌病或者围生期心肌病的患者，如果心衰四级，往往预后都是比较好的，但是达不到100%的痊愈。

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当患者心衰症状不稳定的时候，也就是症状比较严重的时候，建议患者要绝对卧床休息，最好可以保持端坐位或者半卧位，保持双腿下垂，这种体位是最有助于缓解呼吸困难、气短、喘憋的。如果患者要排便、排尿，最好都要在床上进行。如果患者下地排尿、排便，随时会使心衰的症状有所加重。如果患者目前存在便秘或者功能性消化不良，可以适当的吃促进胃肠动力的药，也可以结合改善便秘的药，比如建议患者可以口服番泻叶或者服用六味安消，建议患者在心衰的时候，要严格限制水的摄入量，要做到低盐、低脂饮食，吃相对容易消化的食物，同时在护理的时候要注意监测患者的心率、血压、血氧饱和度情况。

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年轻的患者如果出现心力衰竭，可以表现为乏力，运动后出现呼吸困难、气短、喘憋的症状。同时有一些患者也有可能会伴有下肢水肿，甚至全身浮肿。除此之外，有一些患者还有可能会伴随各种类型的心力衰竭，对于年轻患者出现心衰症状，可能是由于心肌炎或者心肌病、先天性心脏病所导致的。所以，不同病因所引发的心衰，症状也有可能存在一定的差异。年轻患者如果是由于急性心肌梗死所引发的心衰，有可能还会出现胸闷、胸痛等情况。当心衰症状加重的时候，患者可出现阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等异常表现。

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老年患者如果存在心力衰竭，要根据不同心衰类型，临床表现也会存在一定的差异，比如患者是以左心衰竭为主，可以出现劳力性呼吸困难，严重的患者甚至可以发生端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。除此之外，患者可能还会伴有咳嗽、咳痰、咯血等异常症状。有一些患者是以乏力、疲倦为主要症状，还有一些患者进展到比较严重的时候，可能还会伴有少尿以及肾功能的损害。如果患者是以右心衰竭为主，患者主要会出现食欲减退、恶心、呕吐、自觉腹胀，有一些患者还有可能会出现颈静脉怒张、肝大等异常的表现。