高血压肾病

讲解医师：彭涛  （副主任医师）
就职单位：山东大学齐鲁医院肾内科
肾病包括很多种类，可以由于肾脏本身疾病造成，也可以由于机体其他系统异常造成，最常见的是心血管系统异常和风湿系统异常。心血管系统异常常见高血压造成的肾脏损害，高血压造成的肾脏损害早期主要表现为肾小管损伤标记，比如尿液浓缩障碍、尿液pH值升高、尿液酸化功能受到障碍、夜尿增多。因为高血压首先损害的是肾小管供应的血管，所以肾小管损伤出现比较早，进而可以损伤肾小球，造成肾小球缺血，从而出现相应临床表现。\n高血压肾脏损害到晚期，可以出现肾小管以及肾间质萎缩，或者肾小球硬化，造成肾脏不能排出机体产生的毒素以及多余水分，从而造成血清肌酐升高，部分病人可以出现肾脏缩小，这由肾间质和肾小管萎缩造成，高血压肾病晚期就很容易进入尿毒症期。

尿毒症是所有肾病的最终结局，临床上如果肾病失治、误治、治疗不当都会引起尿毒症，只是尿毒症发生的时间不同，但临床上部分肾炎可以治愈，如急性肾炎，如果及早针对病因治疗，肾病可以恢复。还有急性肾盂肾炎，也是由于炎症侵袭肾盂和肾脏系统引起的炎症，这时采用敏感药物，使用足量抗生素治疗可以杀灭细菌，肾盂肾炎也可以治愈。 而慢性肾小球肾炎不能治愈，它会随着疾病进展，逐渐发展到尿毒症。还有继发性肾脏疾病，如糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎都是在控制原发性疾病的基础上减轻肾脏损害。部分肾炎疾病可以发展为尿毒症，部分肾炎可以治愈，大部分肾炎会发展成尿毒症，早期治疗和适当治疗非常关键，意味着最后进入尿毒症的时间会延长，可以提高生活质量和生活水平。

慢性肾功能衰竭主要由多种慢性肾脏病逐渐发展，导致肾功能下降、体内毒素蓄积、内环境失衡等情况的综合征，较常见病因为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、遗传性肾脏病如多囊肾病、免疫性肾脏病如狼疮性肾炎以及药物性肾损伤等。肾脏属于较特殊器官，每个肾脏主要由100万个肾单位组成，各种肾脏病均会引起肾单位受到损伤或发生硬化，而肾单位无法再生。在慢性肾脏病作用下，肾单位数量会逐渐减少，肾功能也会逐渐下降，病情严重时患者可能会出现尿毒症，此时呈进行性发展且疾病进展速度会逐渐增快，尤其为晚期肾病，此过程也呈不可逆性，即无法使已经损坏的肾单位恢复正常。肾脏属于排毒素器官，出现肾脏受损后毒素无法排出，导致患者身体内毒素逐渐增多，可能会影响到各个器官系统功能甚至出现尿毒症各种症状，最终危及生命。因此，肾脏疾病发展晚期时，患者仅可以依靠肾脏替代治疗，如透析或者移植等维持生命。

高血压肾病的预防主要包括积极治疗原发病，同时配合体育锻炼以及饮食调整，具体措施如下： 1、积极治疗原发病：长期高血压可对肾脏的结构和功能产生影响，因而高血压患者应积极配合医生治疗，合理使用降压药物。并及时前往医院进行血压、血脂及肾功能的监测，对疾病的早期发现有一定的作用； 2、控制好情绪，避免精神刺激，保持乐观开朗的生活态度； 3、进行适当的体育锻炼，有助于身体抵抗力的提高； 4、保证充足的睡眠，生活作息规律，不熬夜； 5、避免应用肾毒性药物，加强肾脏保护。

高血压肾病是以原发性高血压为主病因，继而造成肾脏损害，引起肾小动脉硬化、肾单位萎缩，以及肾功能减退的一组疾病。该病根据其损伤程度可分为良性高血压肾硬化症、恶性高血压肾硬化症，其中前者主要表现为肾小球和肾小管损害，而后者主要表现为血压迅速升高、肉眼血尿、头痛、嗜睡等。一般临床上通过检查24小时尿蛋白定量、肾功能、肾脏B超等可以明确病情。高血压肾病患者应严格控制高血压，合理使用降压药物，积极治疗相关并发症。除积极治疗外，患者还应定期监测血压、体重等指标，并注意室内通风，保证皮肤清洁，避免感染。同时日常控制好情绪、适当锻炼、保持生活作息规律等。

高血压肾病Ⅱ期严重，但是也不应该惧怕它，因为到了这一期其实不管是医生还是病人，仍然有很多的武器可以来战胜这个疾病： 1、首先高血压肾病这一期在饮食上要控制它，要做到低盐饮食，每天的摄盐量小于4g/d，另外也要告知一些油腻的食物要重视； 2、在选药的时候首选ARB或ACEI类的降压药,对这两种降压药临床上一般可以降压的作用之外还可以降尿蛋白，所以优选它，但是这两种药一般不联用，如果医生选其中的一种血压没有达标，可以联合其它的CCB或β受体阻滞剂共同来控制病人的血压，同时要告知他，一旦启动了ARB或ACEI有可能引起肌酐的升高，或血钾的升高，一定要告诫患者定期到门诊随访肾功，一旦出现这些副作用的时候，要在医生的指导下停药、换药或减量，不要自己盲目的停药； 3、要注重病人一体化的管理，还要注重病人的血脂、血糖、血尿酸一起综合来看，要各种指标都能达到正常范围，这样高血压肾病的Ⅱ期，才能够得到有效的控制。

在高血压肾病当中可以选择的检查项目有很多： 1、24小时的动态血压病人一定要背，有时候病人往往在门诊会告诉我们，我今天白天测了血压很好，下午也血压很好，是不是就没有必要做那个检查了，其实不然，很多高血压肾病的患者血压就是反勺型的，即白天血压还控制的很好，一旦到了夜间血压高，所以一定要监测24小时的血压； 2、血脂要监测，除了关注高胆固醇还有甘油三酯之外，还要重点关注低密度脂蛋白和高密度脂蛋白是否达标； 3、肾功有肾小球的功能，还有肾小管的功能，还有尿液检查，这些都要综合性的治疗； 4、血糖，糖化血红蛋白，不管是餐前、餐后的血糖和糖化血红蛋白，都需要病人的达标； 5、尿酸的监测，不光是血尿酸，还有尿尿酸，也都要定期的随访监测； 6、心脏彩超和四肢大血管的彩超，还有颈部血管的彩超，这些患者都要关注，要确保一些并发症的发生，颈部长斑块没有，下肢有没有斑块，而且这些斑块是软斑还是硬斑，都需要重点的观测。

高血压肾病治疗主要有三个方面： 1、原发病治疗：有些高血压有明确原因，如肾上腺肿瘤，可以做切除；如果是肾动脉狭窄，可以做肾动脉狭窄扩张治疗等，这是原发病治疗； 2、针对高血压方面的治疗：高血压治疗包括有生活习惯改变，如饮食治疗，其它还有药物治疗。饮食治疗主要吃清淡的低盐饮食，可以对血压的控制有帮助。药物方面主要是有CCB类的药物、ACEI类药物以及利尿剂等，这是控制血压方面； 3、对高压肾病方面的治疗：如降蛋白，保护肾功能，临床上通常会用ACEI类、ARB类药物，这些药物对控制蛋白尿有很大帮助，另外，如冬虫夏草类制剂，都对保护肾功能、降蛋白尿有一定帮助。

高血压肾病的治疗方法包括： 1、服用降低血压的药物； 2、服用减少白蛋白排泄的药物：如血管紧张素转换酶抑制剂或者是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂； 3、饮食治疗：选择对肾脏损害较小的优质蛋白，如鸡蛋的蛋清、适量的牛肉或鸡肉，改善由于肾脏蛋白漏出而造成的低蛋白血症。

高血压肾病在中医诊疗上，分两种观念，具体如下： 1、整体观念：不单纯考虑一个器官的问题，需将人体看作有机的结构，心、脑、肝、脾、肺、肾之间联系紧密； 2、辨证施治：根据症状分型论治，高血压肾病早期以高血压症状为主，表现为头晕，头痛，中医对头痛或眩晕辨证，分为实证和虚证，肝阴亏虚则需要滋阴养肝、滋阴柔肝；肾阴虚则需要滋肾阴。