高血压肾病

讲解医师：彭涛  （副主任医师）
就职单位：山东大学齐鲁医院肾内科
高血压是一个系统性疾病，如果它控制不佳容易造成对靶器官的损害，例如心、肾、肝、脑等。高血压肾病是高血压造成肾脏损害的一个结果，高血压肾病的早期表现，最主要的是肾小管浓缩功能障碍，例如夜间尿量增多，尿常规检查中可以显示尿比重的降低、尿酸化功能的障碍，也就是pH值高于正常值，尿蛋白的检查中可以显示肾小管蛋白尿逐渐增多。如果高血压肾病不进行治疗，高血压没有得到良好的控制，对肾脏的损害会由肾小管延续到肾小球，从而出现肾小球损害的症状。

讲解医师：彭涛  （副主任医师）
就职单位：山东大学齐鲁医院肾内科
肾病一般是指肾脏出现了异常，肾脏疾病有原发性的肾脏疾病，有继发性肾脏疾病。所谓原发性的肾脏疾病，就是起始于肾脏本身的疾病，而继发性的肾脏疾病，一般是指高血压、糖尿病等机体其他系统异常，造成了肾脏继发性损害。其中，高血压肾脏疾病不分期，题目所说的高血压肾病三期，一般是指慢性肾脏病的三期，是由于高血压造成的。\n所以说慢性肾脏病的三期，内生肌酐清除率已经达到了30-60mL/min，说明高血压造成的肾脏损害，已经很严重。这时候机体可以表现出来很多系统的异常，例如消化系统、神经系统、血液系统、心血管系统等。这时候就需要积极的进行治疗，不但要降低血压，还要对肾脏异常进行治疗，应用排毒的药物或者降低尿蛋白的药物，来进行治疗。如果血清肌酐已经超过了一定的值，可能需要进一步控制，防止进一步升高。

讲解医师：李娇艳  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学第三附属医院肾病科
高血压肾病的病人饮食，首先因为有高血压的存在，所以建议患者一定要低盐、低脂饮食，盐一天应该控制在3g以内；各种肉等肥甘厚腻的食品就不建议患者再食用了。另外在饮食上，建议患者应该优质低蛋白饮食，什么叫做优质蛋白饮食？也就是应该多吃动物蛋白，比如牛奶、鸡蛋、瘦肉；少吃植物蛋白，比如各种豆制品。什么叫做低蛋白饮食？因为很多病人有漏蛋白的情况，体内的蛋白水平比较低，很多人就说：是不是应该去大量的补蛋白？其实这部分病人不能不补，但是也不能补得特别厉害，建议患者蛋白摄入量控制在0.6-0.8g/kg。

讲解医师：曾欢  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院肾病科
高血压肾病患者，中医的治疗关键在于辨证论治，通俗的讲就是寻求个体化治疗。因为高血压肾病随着病情的进一步发展，可以由多个综合因素引起，既可以表现为肝火亢盛，也可以表现阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚很多种症形，所以治疗要细心辨证。同时中晚期患者多加杂水汽、湿浊、浊毒、淤血、痰湿等病理产物，使得病情更加复杂，难以用统一的中药，不建议有些患者通过寻求网上就医或是短信、微信就医，建议还是到肾病专科医师进行就诊，寻求精确的个体化治疗。

讲解医师：曾欢  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院肾病科
根据相关文献数据的调查表明，我国成年人高血压病患病率已经由之前的5.7%上升到18.8%，差不多每5个成年人中有1个是高血压病患者。高血压存在5-10年就可以对靶器官，比如血管、视网膜动脉、肾脏、心脏产生损害，而且血压控制的越不理想，靶器官损害进展的程度越快。目前中国拥有尿毒症患者已经达到一千多万人，其中高血压肾病占了9.9%。高血压肾病分为良性高血压肾硬化症、恶性的高血压肾硬化症。其中良性高血压肾硬化症的患者，年龄比较年轻，多是40-50岁以上，高血压病史5-10年以上。早期表现只是有夜尿轻微的增多，伴微量的白蛋白尿，慢慢出现明显的蛋白尿，但是一般量不是特别大，在1-2个+之间，部分患者可以出现少量红细胞尿。高血压可以导致其他脏器的并发症，比如动脉硬化性视网膜病变，左心室的肥厚，脑卒中，病程进展比较缓慢，少部分可以发展成为肾衰竭，但大多数的肾功能损害比较轻微，尿常规异常也比较轻微。恶性高血压肾硬化症，里面的高血压比较难控制，血压方面有高压跟低压，低压长达130mmHg。血尿跟蛋白尿可以同时见到，甚至出现少尿或者无尿。通过化验，肾功能血肌酐是迅速升高的，短期之内可以发展成为尿毒症，伴随着恶性高血压其他脏器损害，比如头痛、嗜睡、抽搐、昏迷、视物模糊、视力下降，甚至失眠、心脏扩大、心衰等等。

讲解医师：曾欢  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院肾病科
原发性高血压肾病，早期表现为尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白以及尿溶菌酶排出是增加的，经过控制血压之后，尿微量白蛋白可以得到缓解。如果没有得到控制，病情进一步发展，可逐渐出现夜尿增多，伴随轻到中度蛋白尿，部分尿常规可见到一些隐血，比较少会出现大量蛋白尿，而且蛋白尿的量的控制跟血压控制情况是息息相关的。一般高血压肾病进展是比较缓慢的，当肾小球滤过率低于正常人一半的时候或者感染、发热、药物重的情况之下，出现了肾功能急剧的恶化，会比正常人更难以恢复。

讲解医师：曾欢  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院肾病科
高血压肾病患者出现了脚肿，根据中医传统理论，涉及到肺、脾、肾多个脏器功能的失调，在水液代谢过程中，肺脏可以通调水道，意思是肺脏可以疏通水液运输的通道，脾负责转运输送水液，肾脏负责水液的排出以及调控，三个脏器当中，最重要的是在于肾脏。平时治疗高血压肾病患者，主要治疗肾脏为主，在治疗过程中兼顾脾脏与肺脏的功能，用一些宣肺、肃清药物，还有脾脏健运的药物。同时注意是否合并了水湿、疮毒、淤血等病理产物，然后进行加减论证。平时在日常生活当中，应该注意水液的摄入，甚至会计算患者1天出入体内的液体量，以量入为出，1天出量基础之上再加500mL是入量。同时注意口味清淡，盐分的摄入量都控制在3g以内。目前现代医学认为水肿的出现还跟甲状腺功能低下、心衰、营养不良性水肿、药物性水肿，还有一些内分泌性水肿息息相关。

正常的人体代谢的时候不需要担心降蛋白，只有出现蛋白尿的时候，才会关心是不是要降蛋白。降蛋白要求患者要进优质低蛋白的饮食，要多进动物蛋白，如蛋清，红肉等瘦肉的优质蛋白，避免摄入豆浆或者豆制品、豆腐等植物蛋白。蛋白的摄取量一般是0.6-0.8g/(kg·d)，这种是优质低蛋白饮食。 蛋白尿不是病而是一个症状，更加强调的是针对原发病的治疗，如果蛋白尿是因为肾小球肾炎造成，或者是高血压肾病造成，或者糖尿病肾病造成，原发病的控制治疗最关键，蛋白尿只是症状，表明原发病治疗效果的表现，而不是单纯的疾病。

在临床上，根据患者的情况和实验室检查的资料，将高血压肾病分为以下几个时期为治疗提供理论依据： 1、第Ⅰ期，微量白蛋白尿期，以尿中的白蛋白排泄率异常为特征，此时患者肾功能正常，尿常规、尿蛋白多数是阴性的； 2、第Ⅱ期，临床蛋白尿期，以尿常规蛋白尿阳性，24小时尿蛋白定量＞0.5g为特征，肾功能正常； 3、第Ⅲ期，肾功能不全期，以内生肌酐清除率下降、血肌酐升高为特征，可分为非透析期和透析期。非透析期内生肌酐清除率在80-10ml/min，血肌酐在133-707μmol/L，透析期就是尿毒症期，一般内生肌酐清除率小于10ml/min，而血肌酐往往大于707μmol/L。

高血压肾病的检查包括实验室检查、影像学检查以及肾穿刺活检等，具体如下： 1、病史：患者长期血压均在140/90mmHg以上，或出现眼睑或下肢水肿、心脏扩大、眼底检查动脉硬化性视网膜病变； 2、实验室检查：尿蛋白定性一般为1-2个加号，尿中可出现红细胞，24小时尿蛋白定量在2g以下。而肾功能检查可见血尿素氮、肌酐升高； 3、影像学检查：肾脏B超在早期可多无变化，发展至肾衰竭时可出现肾脏不同程度缩小，心电图检查常提示左心室高电压，胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化、左心室肥厚或扩大； 4、肾组织活检：可明确病变类型，指导疾病的治疗及预后。