食管静脉曲张

PTVE又叫经皮经肝胃冠状静脉穿刺栓塞术，此手术主要针对门静脉高压所导致的食管静脉曲张破裂出血，这类患者可进行曲张的静脉栓塞。对于出血的患者可以即刻进行止血的治疗，而对于那种虽然没有出血，但是存在重度的静脉曲张，可进行预防性栓塞，同样可以预防患者的出血，或者是把患者出血的风险降低。此手术还有针对于急性的出血，比如在家不在医院，突然大量的出血、呕血，到急诊住院，像这类患者，暂时不适合胃镜治疗，因为胃镜下去以后，整个胃腔全是血，无法更快的找到出血的血管进行有效止血。而PTVE并不存在这种问题，可以进行穿刺找到血管，在血管腔内进行栓塞治疗，在这方面比胃镜更有优势，达到第一时间止血、稳定患者生命体征，达到急诊抢救的目的。 其实PTVE是微创手术，其禁忌症并不多，其主要有以下几个禁忌症： 1、患者全身处于一个凝血期非常非常差的情况，则不适合做任何的有创治疗； 2、在肝内有占位或者是有血管瘤、囊肿甚至肿瘤，阻挡了穿刺道的这类患者也不适合； 3、有腹水的患者，因为大家知道肝硬化患者多半都伴有腹水，但是肝内占位、腹水这两条都属于相对禁忌症，只要不影响穿刺通道，即便是有腹水或占位，只要有穿刺通道，这类病人都可以做手术。

肝硬化的结局之一便是引起门静脉高压症，门静脉高压症是一个症候群，通常包括食管胃底静脉曲张，还会引起脾大、脾功能亢进，部分患者会出现腹水。其中侧支循环建立开放中，对于患者最有临床意义的一条便是食管胃底静脉曲张开放，严重的胃底食管静脉曲张会诱发破裂出血，患者会表现为呕血、黑便。一次剧烈的消化道出血，通常会引起患者失血性休克，甚至部分患者来不及到医院抢救便死亡。在胃镜下，对于曲张的静脉进行套扎、硬化治疗，此为较确切、有效的治疗方法。另外，患者通常出现脾大、脾功能亢进，正常人脾脏无法摸到，脾大后在肋弓下可以摸到，脾功能亢进通常表现为白细胞、血小板减少。因为长期白细胞和血小板减少，患者已经适应这种情况，通常不会引起白细胞减低而诱发的感染，或血小板降低引起的出血，但在极端低下的情况下，也会诱发感染和出血。另外，部分患者会由于门脉静脉高压症导致肝腹水。

食管里长瘤要分为良性恶性，如果良性肿瘤在范围比较小的情况下，比如在2cm以内且在黏膜层，可以进行内镜下的处理。因为现在的内镜技术比较发达，做ESD等就可以切除。当然有些不需要治疗，比如血管瘤，如果做治疗可能反而会得不偿失。但是如果是因为肝硬化引起的食管静脉曲张，有些患者也叫食管瘤或者胃里长瘤，这类患者有出血的风险，或者已经出过血，或者重度的曲张并有RC征阳性时可能会做一些干预。如果是比较小的炎性息肉，比如0.2-0.3cm，并且没有任何临床症状时也可以进行观察。 如果食管里长的是恶性肿瘤，比如食管癌、神经内分泌癌或者淋巴瘤等，需要积极地去处理。如果比较小，可以通过超声胃镜来判断浸润的深度，如果内镜下能处理就要内镜下处理，如果内镜下不能处理可能需要胸腔镜、腹腔镜或者开胸、开腹的手术来处理。根据不同的部位来选择手术方式，比如中段的病灶可能就比较困难，或者是上段食管鳞癌可能还需要借助放疗的手段去解决一些问题。

食道出血的治疗方法如下： 1、如果食道出血量比较少，可以选择口服药物治疗，口服药物是抑酸药物，包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂以及黏膜保护剂； 2、如果出血量比较大要及时就诊，首先要禁食，静脉给予质子泵抑制剂、生长抑素或者奥曲肽止血。若出血不能停止，可能考虑要镜下治疗，比如贲门撕裂引起，需进行镜下钛夹止血术； 3、如果是糜烂引起或者溃疡引起，可以内镜下喷洒去甲肾上腺素或喷洒凝血酶原复合物。如果经过镜下治疗效果不好，比如食管静脉曲张破裂出血，可能要择期进行内镜下套扎止血治疗，或硬化剂注射止血治疗。

肝硬化引起的食管静脉曲张实施套扎术的好处主要包括： 1、对正在出血的曲张静脉进行套扎，达到止血目的； 2、对部分目前未出血的曲张静脉进行套扎，预防以后再次出血； 3、一般建议肝硬化引起的食管静脉曲张实施套扎术，因为服药治疗往往没有套扎止血直接有效；另外，如患者不能坚持服药时，随时有再次破裂出血的可能。

食管静脉曲张套扎术目前应用于肝硬化导致的门脉高压，即食管胃底静脉曲张常用的治疗方法。目前主要适用范围是内镜下评估，存在有食管静脉曲张或没有明显胃底静脉曲张，或胃底静脉曲张直径＜1cm的患者。静脉曲张套扎术应用于食管下段呈条形的非融合性静脉曲张。如果是融合性静脉曲张，建议选用硬化剂注射治疗，可达到理想效果。在胃镜检查过程中，若发现活动性静脉曲张出血，在退出胃镜后，在胃镜先端部安装套扎器，套扎器目前常用的是六环或七环，再次经口进镜插入胃镜后，到达食管腔内，通常从贲门口开始进行套扎治疗。 套扎即用小的橡皮圈扎在食管静脉曲张上，形成小的隆起，主要阻断食管血供，一段时间慢慢局部形成血栓后，使一部分静脉曲张闭锁。食管静脉曲张的套扎，目前单纯治疗1-2次效果相对不是非常理想。远期建议进行多次套扎治疗，通常建议从贲门口行螺旋形密集套扎，如套扎多次后效果不好，可选用硬化剂或组织胶注射，解决静脉曲张问题。

食管静脉曲张血泡，目前认为是即将出血或出血风险极高的标志，目前通过内镜检查观察食管静脉曲张，通常表现为直条形血管、迂曲或形成血管瘤样的改变，血管上方会出现红色血泡样的改变。通常考虑食管静脉曲张在该区域非常薄弱，黏膜层非常薄，易导致再发出血的情况。这种病变通常要求内镜及时干预，避免大出血的情况出现。干预方法包括内镜下硬化剂注射，以及食管静脉曲张套扎，具体方法根据静脉曲张类型选择，静脉曲张如果呈直条形，能够通过套扎器解决，可通过套扎方式解决，达到理想效果。 若静脉曲张融合成片，在下段已经无法分辨出是否为单根血管，通过套扎效果相对较差，选择硬化剂注射。硬化剂本身对组织有一定损伤，使用的主要目的是通过硬化剂注入到静脉曲张血管内，血管内形成血栓，导致血管闭锁，达到止血的目的。但是硬化剂的注入导致血栓形成有一个过程，因此，在注入过程当中，会出现注射硬化剂的血管针眼出血的情况。根据患者门脉压力大小以及血管粗细情况各有不同。若出现这种情况，有一部分患者的通过压迫针眼，达到慢慢逐渐止血凝血的目的。若止血效果相对较差或血管较粗，注入硬化剂后，在末端注入少量组织胶，封堵针眼，达到止血目的。

食管静脉曲张硬化剂注射治疗，通常用于内镜评估为单纯的食管静脉曲张，或者出血风险极高的患者。目前应用的硬化剂，主要是聚桂醇注射液，使用透明的注射针在食管下段进行准确穿刺，穿刺后观察注射针内是否有回血。如果明确有回血，考虑是在血管内以后，助手缓慢注入硬化剂，通常每点3-10mL，观察血管变色情况，术后通过胃镜进入胃窦区域，抽吸完胃内空气，等待针孔无渗血后再进行下一轮注射。 通常食管静脉曲张会出现3、4、5点注射，可能持续时间相对较长，每次压迫时间在2-3分钟左右，为方便观察注射效果，目前有更好的方法，是加入亚甲蓝进行示踪。通过亚甲蓝加入硬化剂后，可观察血管较粗的部位，在注入硬化剂以后血管会有蓝色显色，明确哪些血管能够达到硬化剂注射治疗的效果，哪些血管还没有进行注射，便于精细治疗。部分血管较粗，在注入硬化剂后会有反复渗血，可使用少量组织胶进行封堵针眼。

食管静脉曲张的原因最常见的是肝硬化门脉高压，其导致门脉压力高以后，使原来较小的血管慢慢压力增高膨胀变成食管静脉曲张，破裂以后导致大出血，危及生命，此类疾病较严重，出血的死亡率可达10%-30%。食管胃（底）静脉曲张的治疗分为一级预防和二级预防，一级预防是在没有出血时预防其出血，二级预防是出血以后防止其再出血。 对于食管静脉曲张，其一级预防推荐使用的药物方法，比如非选择性β受体阻滞剂，对于此药物不能耐受或者有禁忌症的患者，推荐使用内镜下套扎术预防。对于二级预防，推荐药物和内镜治疗进行联合使用。对于急诊止血，只要能止血的办法都可用。胃静脉曲张较复杂，现在通用的办法是一级、二级预防，均是组织黏合剂栓塞，这是对食管胃静脉曲张常用的内镜治疗方案。

食管静脉曲张在胃镜下主要表现为，食管下段黏膜静脉隆起。食管静脉曲张最常见于肝硬化所引起的门静脉高压，肝硬化最多见是乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化、酒精性肝炎肝硬化和胆汁淤积性肝硬化。如果胃镜下看到红色征，或者看到正在出血，通常情况下打聚桂醇进行治疗。还有一种门静脉高压是区域性门静脉高压，主要是胰腺疾病引起，脾静脉受压所致。这个时候，需要进一步做CT明确病因，治疗原发病。