食管裂孔疝

先天性膈疝主要是由于胚胎发育异常，导致膈肌缺损，腹腔脏器疝入胸腔以及肺发育不良。先天性膈疝对于心肺功能和全身情况可造成不同程度影响，属于新生儿极危重症之一。根据报道，先天性膈疝病死率可达到40%-60%，主要死亡原因是因为先天性膈疝合并有肺发育不良。根据发生部位，可以分为胸腹裂孔疝，占85%-90%，以及胸骨后疝，约占2%-6%，食管裂孔疝，仅占极少数一部分。先天性膈疝通过临床确诊以后，还是以手术修补为主。 先天性膈疝临床表现为疝入内容物出现相关表现，可以出现腹部一些症状，比如腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等。疝入内容物压迫肺组织，可引起相应临床表现，包括呼吸困难、气促等，严重者可出现紫绀，甚至休克。由于患儿肺发育不良，可出现呼吸道相应症状。

疝气是指人体组织和器官的一部分离开了原来的部位，通过人体间隙、缺损或薄弱点进入另一个解剖部位。常见的疝气有腹股沟直疝、斜疝、股疝、切口疝、食管裂孔疝、盆底疝以及造瘘口旁疝等。疝气形成的因素如下： 1、解剖因素：腹部有缺损、裂隙或筋膜薄弱等； 2、腹内压增高：老年性便秘、小便困难或小孩长期哭啼等因素，可引起腹压增高； 3、组织或脏器游离：如小肠、大网膜、膀胱、卵巢等脏器游离至薄弱部位。

胃食管反流病，常见于以下几种原因：1、抗反流结构或功能出现异常：如病人做贲门手术、有食管裂孔疝、肥胖、腹压增高、妊娠等情况，都可以导致反流；2、食管清除能力降低：比如导致唾液腺分泌减少的干燥综合征，可以导致食管清除能力降低；3、食管黏膜能力受损：如饮酒、抽烟、喜欢吃辛辣的食物等不良生活习惯，都可以导致食管黏膜受损；4、其它原因：精神压力、焦虑，也可以出现胃食管反流病。胃食管反流病临床上表现为胸骨后不适、烧灼、胸骨后痛、胃胀、嗳气、反酸、咳嗽，治疗方法目前以PPI(质子泵抑制剂)疗效较好。

饭后胃反酸是一种比较常见的症状，胃酸分泌增多刺激胃黏膜，甚至反流到食管，刺激咽喉部产生刺激症状，常常会伴有烧心、胸骨后疼痛等不适。一般常常见于反流性食管炎、胆汁反流性胃炎、食管裂孔疝或贲门失弛缓症、胃溃疡、十二指肠球部溃疡，而且引起胃反酸的原因还有很多，如饮食不当，进食过甜、过咸、过辣或过烫食物都会刺激胃酸分泌增加。在食物类，如含有大量淀粉的食物，红薯、马铃薯等，还有粗粮、粽子、糖、酸都会刺激胃产生大量胃酸，还会产气，不利于胃肠排空。 精神过度紧张、情绪不佳、大脑皮质功能出现紊乱，也会使胃酸分泌增加。另外，经常饮酒、吸烟、生活不规律，不吃早餐也容易引起胃反酸。所以经常胃反酸的患者，建议少吃含大量淀粉的食物，尽量避免吃糯米类食物，生活饮食要规律。

食管裂孔疝治疗方法如下： 1、轻的食管裂孔疝不需要进行治疗，有些有症状的也可以内科治疗，如胃炎治疗； 2、较重的食管裂孔疝需要手术治疗，现在一般都是在微创、腹腔镜下微创治疗，或者经过胸科做治疗，把造成疝内容物给拿回，然后对伤口进行修补。保持胃的流出道也通畅，如果有胃炎、其它情况的同时也要治疗胃炎，现在一般都是经过微创手术治疗。 食管裂孔疝是在食管旁边有裂孔，腹腔组织器官，比如胃、肠管可以通过裂口到纵隔和胸腔位置，即为食管裂孔疝。食管裂孔疝有轻重之分，轻者比如由胃、网膜、肠进去的较少，自己也可回来，这种情况相对较轻，患者没有明显症状。有时严重的胃、肠转移，自己不能回来就有嵌顿，这时就会出现吃的食物往下走不通畅、合并胃炎症状，出现恶心呕吐症状。

食管裂孔疝是一个专业方面的问题，首先要知道所谓的疝是一个脏器从原来待的地方，跑另外一个腔隙，称为疝。裂孔是胸腔和腹腔中间交通的地方或者隧道，称为食管裂孔，中间有食管从胸腔到腹腔延续到胃。食管裂孔疝的意思是通过食管裂孔，腹腔的一些脏器穿到胸腔称为食管裂孔疝。一般疝上去的东西是腹腔的大网膜、一部分胃，有的是食管往上延长，还有一部分是结肠或者小肠肠管。 一般轻的食管裂孔疝可以引起反流性食管炎、烧心，有的病人可能有胸疼。严重的食管裂孔疝可能引起疝上去的脏器，通过狭窄的裂孔疝到胸腔以后引起脏器缺血、坏死、腹膜炎，甚至感染性休克。一旦确诊为食物管裂孔疝以后，需要相关胸外科的大夫或者消化内科大夫，根据情况给予患者相关处理。

食管裂孔疝可以分3型或者4型，食管裂孔疝主要有滑疝、旁疝、混合型疝。也有的分4型，还包括巨大型食管裂孔疝。旁疝、混合型疝和巨大型食管裂孔疝，几乎没有自愈的可能性，都需要手术处理。一部分滑疝的患者存在有自愈的可能性，但有相当一部分的新生儿，因为食道下端的发育不完善，可能存在一定程度的轻的滑疝。随着生长发育可能得到改善，会有自愈的机会。所以，对于滑疝的新生儿，如果临床上不是特别严重，能够进行正常的喂养，可以采取保守治疗，大部分能得到自愈。但严重的滑疝，如果影响到生长发育，出现严重的食管炎、反复肺炎、体重不升，建议尽早手术。

讲解医师：屈兵  （副主任医师）
就职单位：武汉市中心医院疝与腹壁外科
食管裂孔疝，比如把腹腔比喻成一层楼，把胸腔比喻成在这层的上面一层楼，在这两层楼之间，就是天花板，人体里面天花板就是膈肌，膈肌中间有一个食管裂孔，食管裂孔就是食管从胸腔到腹腔连接的位置。食管裂孔这个孔如果在腹腔压力增大的情况下，它会扩大，导致腹腔里面的脏器，包括胃、网膜这部分组织通过裂孔进入到胸腔，就好比房间的东西，通过这个裂孔进入了上面房间的地方，就形成了食管裂孔疝。哪些情况会导致腹腔压力增大？比如肥胖的病人、过度用力的病人、慢性咳嗽或者前列腺增生，需要用力排小便，或者便秘，需要用力排大便，这种情况下，腹腔压力增大了，会把胃从腹腔通过食管裂孔挤入到胸腔，在医学上叫做食管裂孔疝。食管裂孔疝在早期会比较小，可能没有什么症状，但是当裂孔疝逐渐增大的时候，大量的胃组织进入到胸腔之后，会引起一些压迫症状，压迫到肺，引起憋气、喘、胸闷、喘息这些情况。

引起小孩反胃呕吐原因较多，包括畸形、胃食管反流、食道炎、胃肠炎、消化性溃疡、贲门失迟缓、心因性呕吐等。具体如下： 1、先天性幽门肥厚性狭窄，幽门是胃通向小肠的部位，先天性是幽门管壁增厚引起腔道狭窄，狭窄下方堵塞，上方进食的食物满出来，造成呕吐； 2、食管裂孔疝是食道与胃之间的交界部位出现问题； 3、胃食管反流也是食道与胃之间的交界部位的疾病； 4、小肠旋转发育未到位，进食的食物呕吐出来； 5、发生肠套叠出现呕吐表现； 6、如果呕吐伴有发热，可能感染细菌或者病毒导致急性胃肠炎； 7、较大的孩子可能是胃十二指肠溃疡引起呕吐，比较罕见青春期叛逆的孩子呕吐为心理问题。

小儿食管裂孔疝的手术麻醉方式是全麻插管的麻醉。全麻插管主要是麻醉的诱导，一般是采用镇静药、镇痛药、肌松药。镇静药一般是咪达唑仑、丙泊酚等，镇痛药包括芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等，肌松药一般是顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵等。麻醉诱导药通常根据小儿的体重、身高等因素决定用药量。麻醉诱导以后小孩子会处于呼吸暂停的状态，因此从其口腔置入一个气管导管，连接麻醉机，以供氧、做呼吸。儿童手术一般会采用一些诱导快、代谢快、苏醒以后舒适度比较好的药。