韩毅

良性前列腺增生是老年男性排尿困难最常见的原因，具体表现是在组织学上有前列腺腺体和间质成分增生，在解剖学上有前列腺体积增大，在尿动力学上有膀胱出口梗阻，在临床症状上有下尿路症状。引起前列腺增生的原因，最基础的有两个因素：1、年龄：男性在40岁以后会逐步出现前列腺增生，在60岁有超过50%的男性会出现前列腺增生，到80岁的时候有83%的男性会出现前列腺增生，所以前列腺增生和年龄相关，其中老年人有50%以上的男性，会出现中重度的排尿困难症状；2、有功能的睾丸：睾丸分泌雄激素，雄激素对前列腺有一定的作用。对于早期丧失睾丸的男性，出现前列腺增生的概率相对比较低，具体发病因素是上皮和间质之间的相互作用，以及细胞凋亡的平衡性出现问题，通常影响因素是雌激素与雄激素的相互作用，间质与上皮之间的相互作用，炎症细胞、细胞因子等多种因素，参与前列腺增生的发生。

男性尿道结石的发生和性生活没有直接关系，但是尿道结石发生后，可能会对性功能产生影响。男性尿道结石一般来源于上尿路结石、膀胱结石或者存在有尿道狭窄、尿道憩室或异物。尿道结石最主要的临床表现是排尿困难，严重时会出现急性尿潴留。对于尿道结石的处理原则，是尽量将结石从尿道内取出，避免切开取石，避免形成尿道狭窄，具体处理措施如下：1、如果结石位于舟状窝，通常可以在尿道内滴入液体石蜡，将结石挤出或者用钳子取出；2、如果尿道结石位于前尿道，如球部，可以在阴茎根阻滞麻醉的情况下压迫近端尿道，避免结石后退，逐步向尿道外口挤出，取出困难的时候可以在输尿管镜下碎石取石；3、如果结石位于后尿道，可以将尿道探子伸入尿道内，将结石推入到膀胱内，按照膀胱结石进行处理。通常尿道结石与性生活没有直接关系，但尿道结石有时会造成射精疼痛，从而影响到性功能。

尿道结石患者不主张喝酒，要求限制酒精摄入。尿道结石一般来源于上尿路，结石发生发展过程中，酒精通常有负面作用。随着酒精摄入，患者体内可产生乳酸，而乳酸代谢途径与尿酸代谢有竞争性，可造成尿酸在体内蓄积形成结石，造成结石发生和发展，对预防和治疗结石均不利。患者发生尿道结石后，应根据结石部位选择合适的治疗。一般位于尿道外口的结石可通过润滑将结石挤出，后尿道结石可通过尿道探子，将结石推入膀胱，按照膀胱结石进行处理，通常需手术治疗。尿道中段结石亦可尝试进行麻醉，再通过润滑将结石取出，还可直接尿道内行内镜治疗，通过置入内镜将结石粉碎。

女性急性尿道炎往往和膀胱炎并发，统称为下尿路感染。女性下尿路感染，多是通过尿道、阴道和肠道逆行感染途径而产生。在治疗上面，患者需要应用抗生素治疗，首选抗生素包括磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类，以及第二代和第三代的头孢类抗生素，治疗周期是单剂疗法或者三日短程疗法，经过药物治疗以后，多数患者的症状都可以控制。同时要嘱患者多饮水，注意休息，避免劳累，保持会阴部清洁，避免辛辣刺激食物。如果症状严重，还可以给予黄酮哌酯类药物缓解症状，也可以予以碳酸氢钠等口服碱化尿液，减轻膀胱刺激症状。患者下尿路感染的发生，与性生活有明确的相关性，建议患者在性生活以后，或者第二天早晨养成排尿的习惯。如果这种情况频繁发生，建议在性生活前口服抗生素进行预防。

精索静脉曲张可以影响生育。精索静脉曲张是阴囊蔓状静脉丛的异常迂曲、伸展和扩张，影响生育的机制尚不清楚，推测与以下因素可能有关系：1、患者发生精索静脉曲张以后，阴囊局部温度会升高，会影响到生精小管，从而影响生精；2、由于血液在精索静脉曲张团块内淤积，局部二氧化碳浓度升高，从而导致生精功能损害；3、由于精索静脉曲张血液反流可以来自肾脏和肾上腺，这样会把肾脏和肾上腺分泌的物质逆流进入到睾丸内，包括类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等，这些物质可以引起血管收缩，从而影响到生精功能。由于双侧精索静脉之间存在交通支，左侧逆流的有害物质，可以通过交通支进入到右侧，同时损害双侧睾丸，因此造成生精功能损伤。

精索静脉曲张是阴囊蔓状静脉丛迂曲、延长和扩张，目前的治疗分为观察等待治疗、药物治疗以及手术治疗，没有自愈的方法。精索静脉曲张主要的危害是局部疼痛症状和不育，根据具体情况进行保守治疗、药物治疗和手术治疗。保守治疗主要针对无症状和症状较轻的患者，包括托高阴囊、局部冷敷，避免过度性生活引起盆腔充血、水肿等。如果精液检查没有异常，定期随访，随访时间是1-2年；如果精液出现异常，建议进行手术治疗。药物治疗目前是对症处理，或者是改善生精方面的药物，都是经验性药物，推荐使用氯米芬和复合肉碱。手术是能够治愈精索静脉曲张的治疗方法，常见手术方式包括开刀手术、腹腔镜手术、显微外科手术以及介入栓塞手术，目前推荐显微外科手术。

七叶皂苷钠片可以用于精索静脉曲张的治疗。目前在精索静脉曲张的药物治疗中，所有药物都是经验性用药，七叶皂苷钠是一种植物的提取剂，作用有两点，一点是降低毛细血管的通透性，减轻组织的水肿和局部肿胀；另一点是能够增加静脉血回流的速度，改善静脉淤积情况，所以适用于轻中度精索静脉曲张的治疗，对于重度的精索静脉曲张，也有一定疗效。在精索静脉曲张的药物治疗中主要有两个方向，一个是改善静脉回流，另一个是促进生精。七叶皂苷钠片主要是改善静脉回流，改善静脉回流的药物还有地奥司明，其他具有生精作用的药物，包括人绒毛膜促性腺激素、血管舒缓素、克罗米芬、维生素C，还有维生素E等药物。

目前精索静脉曲张的手术分为以下四大类：1、传统手术：传统开刀手术分为两种，一种是经腹股沟管的精索静脉高位结扎术，另一种是经腹膜后的精索静脉高位结扎术。由于腹膜后入路并发症比较少，创伤比较小，而且相对复发率低，所以更常用；2、腹腔镜手术：优点是可以同时行双侧手术，但是需要一定的设备，在基层医院难以推广；3、显微外科手术：优点是创伤小、并发症少、复发率低，能够结扎除输精管静脉以外所有引流静脉，保留动脉、淋巴和神经，所以目前在精索静脉曲张的手术当中，推荐应用显微外科手术；4、介入栓塞手术：向精索静脉内注射硬化剂达到治疗目的，在发达国家已经成为治疗精索静脉曲张的发展方向，但是受到价格等因素影响，目前在我国尚未推广应用。

睾丸隐隐作痛因其病因复杂，应进行病因学的判断分析，具体如下： 1、最常见原因为精索静脉曲张，如左侧精索静脉曲张，同时触及睾丸上方蚯蚓状团块，考虑因左侧精索静脉曲张引发，应检查B超证实，同时考虑药物或手术治疗，药物治疗选用迈之灵。 2、常见为前列腺炎，应据病因和分型处理，可分细菌感染性和无菌性前列腺炎，前者可用抗菌素，如左氧氟沙星，后者可选对症药物改变生活方式。 3、常见为附睾睾丸炎，其疼痛可伴发热，一般以抗菌素治疗为主。

女性不会患前列腺炎，前列腺是男性特有的器官，并且是男性最大的实质性性腺器官，通常位于盆腔内，如板栗状，横径为4cm，前后径为3cm，上下径为2cm。前列腺炎通常可以分为急性前列腺炎和慢性前列腺炎，并且可以将前列腺炎分为4型，主要包括以下几种：1、Ⅰ型前列腺炎：属于急性前列腺炎，患者通常表现为发热、寒战、排尿异常以及会阴区疼痛等症状，治疗以使用强有力的抗生素为主；2、Ⅱ型、Ⅲ型前列腺炎：属于慢性前列腺炎，在临床表现上存在类似之处，主要表现为排尿异常，如尿频、尿急、尿痛、排尿梗阻以及骨盆区域疼痛等症状，可能会对患者心理和精神造成影响，出现相关症状，严重时患者会出现自杀的倾向。此类患者可以通过口服抗生素以及服用针对排尿疼痛症状的药物，进行综合的治疗；3、Ⅳ型前列腺炎：属于无症状性前列腺炎，不需要特殊治疗。