韩斌

大部分患者到门诊就诊时前交叉韧带断裂已经发生多年，造成关节功能和严重损害，包括关节软骨损伤、半月板撕裂，甚至已经发生膝关节骨性关节炎。自我判断前交叉韧带断裂包括以下几点： 1、关节扭伤时常可听到韧带撕裂声，可感觉膝关节明显错位和恢复。若存在错位恢复感觉或听到响动，此时前交叉韧带已经断裂； 2、扭伤后关节疼痛、逐渐肿胀，肿胀程度为中重度，有时存在活动受限，由于前交叉韧带周围存在滑膜血管，损伤撕裂后将血管撕裂在关节腔内引起积血； 3、关节肿胀消退恢复运动后，关节有松动和不稳感觉，急停、急跑、急转身等动作无法进行； 4、患侧大腿比对侧细，是由于前交叉韧带损伤后膝盖功能受到影响，活动较少后股四头肌萎缩； 5、患侧膝关节存在反复扭伤，由于膝关节不稳定后在日常生活和运动当中易产生二次损伤。

膝关节交叉韧带损伤治疗方式包括保守治疗与手术治疗，轻度交叉韧带损伤膝关节较为稳定，仅需进行支具固定患侧膝关节，等待炎症水肿吸收，损伤交叉韧带可以自行恢复。如果膝关节交叉韧带损伤存在以下情况需考虑关节镜下进行交叉韧带重建手术治疗： 1、存在膝关节功能性不稳定； 2、合并半月板损伤； 3、年龄低于50岁的患者重建指征可适当放宽； 4、50岁以上患者是否重建需考虑前交叉韧带损伤之前的膝关节退变程度，以及功能情况或全身情况是否能够耐受手术。退变严重倾向于交叉韧带损伤通常不进行处理，待二期膝关节磨损更加严重后进行膝关节置换手术； 5、轻中度损伤经过保守治疗一段时间后胫骨前移程度较大，前抽屉试验阳性需进行关节镜交叉韧带重建手术增加关节稳定性。

膝关节交叉韧带损伤分为前交叉韧带损伤和后交叉韧带损伤，前交叉韧带损伤主要原因是运动损伤，占70%以上，其次是交通伤等非运动损伤。容易损伤前交叉韧带的运动主要包括篮球、足球，还有从事柔道、摔跤和田径的专业运动员以及从事滑雪、羽毛球、排球的运动员易发生。 后交叉韧带损伤主要是高能量损伤引起，是指在膝关节屈曲时胫骨上端向后的暴力以及膝关节过伸暴力两种情况下，可导致相对少见的交叉韧带损伤。后交叉韧带损伤与前交叉韧带损伤不同，最常见为机动车碰撞且多为多根韧带损伤，但后交叉韧带损伤中单纯运动损伤相对较少见，前后两根交叉韧带协同可限制膝关节的过度活动。由于多种因素主要是创伤导致的前交叉韧带和后交叉韧带发生部分或完全撕裂称作为交叉韧带损伤。

前交叉韧带重建术后康复如下： 1、手术后1-4周内建议使用铰链支具保护下的主动活动膝关节，第一周通常在0°-30°范围内活动铰链，以后每周增加20°活动度，1个月内保持在90°以内活动度。建议患者下地活动时扶双拐，目的是保护膝关节重建的韧带避免承受过大张力。但需恢复膝关节部分活动度以减少膝关节的术后炎症粘连，减轻膝关节周围肌肉萎缩，利于后续康复锻炼和重返运动场； 2、4-8周范围内需进行加强康复功能锻炼，膝关节屈曲可增加到90°以上，逐步增加屈曲角度逐步接近于对侧正常的膝关节活动度。2个月后可达到接近于正常120°，3个月后可去除铰链支具，半年后可进行适当运动例如游泳、骑车； 3、平时锻炼时建议患者可进行局部毛巾热敷理疗，降低膝关节周围软组织及韧带关节囊肿胀，有利于进行功能锻炼，避免关节僵硬。

前交叉韧带损伤恢复时间取决于损伤程度以及采取相应的治疗手段，总体可以归为以下两类： 1、保守治疗：如果前交叉韧带损伤较轻、韧带未完全断裂、关节稳定性正常且不影响患者膝关节活动，可通过佩戴膝关节铰链支具保护，固定膝关节达到3-4周，保持在伸直位或轻度屈膝位状态，待膝关节缓慢消肿，炎症可逐步消退后韧带自行恢复； 2、手术治疗：如果前交叉韧带有较严重损伤，出现断裂以及关节稳定性消失情况，膝关节无法进行变相运动和复杂运动，日常生活受到明显影响，需要先让患者佩戴膝关节支具使关节消肿，度过急性期2-3周时间，后期在关节镜下重建前交叉韧带，恢复韧带完整性和连续性稳定膝关节。术后在铰链支具固定8周左右进行积极康复功能锻炼，因此手术患者整个治疗周期在3个月以上。

膝关节交叉韧带损伤注意事项包括以下几方面： 1、治疗方法选择与前交叉韧带断裂是否需要手术治疗观点基本一致，40岁以下运动与行走功能要求较高患者主张积极韧带重建，恢复运动能力。年老或运动要求较低患者可实行保守治疗，加强股四头肌肌肉力量训练和使用稳定关节的辅助用具，例如护膝或支具； 2、前交叉韧带重建是当前关节镜微创外科的技术典范，技术较为成熟，操作者需具备关节镜下精细、准确、熟练操作技巧； 3、前交叉韧带重建移植物的选择对治疗结果产生决定性影响，目前自体肌腱组织移植学界观点中认为是首选，对于初次前交叉韧带重建主张尽量使用自体肌腱进行移植； 4、前交叉韧带重建术后功能康复是手术成功的重要保障，康复医生必须结合每个患者手术方式、移植物材料、固定材料进行合理化、个体化康复方案制定，促进患者最大程度恢复功能和重返运动场。

预防运动腰扭伤的方法包括以下几方面： 1、良好的准备运动：例如腰部伸展弯曲，由于腰扭伤通常与腰部慢性劳损相关，科学预防需进行正确腰部准备活动，能够减少运动腰扭伤概率。同时适当进行腰部伸展活动，有助于增加腰部柔韧性，有利于防止腰部扭伤； 2、进行器械运动时注意方法：例如杠铃推举、哑铃提举练习时，需注意避免重量过重，根据自身身体情况选择合适重量器械和运动方式。若对某种器材使用和部分锻炼动作要领不熟悉的情况下，应该请专业人士进行保护与指导，以避免受伤； 3、搬运重物时注意做好保护措施：进行重活时注意使用保护器具，例如使用护腰带进行腰部保护，佩戴护腰带可使腰部受到的压力大约可减轻20%-25%，可有效预防急性腰扭伤。腰部扭伤最常见原因为搬运东西的姿势错误，降低该类疾病发生概率需要正确掌握搬运姿势； 4、加强运动锻炼：预防急性腰扭伤最佳方法是加强运动锻炼，有助于增强个人肌肉力量，对于肌力较弱患者更需注重自身肌肉力量锻炼，以利于减少腰部扭伤发生。

小腿拉伤恢复治疗方案主要采取以下综合治疗措施： 1、小腿拉伤后需注意休息，患肢避免下地行走、负重及剧烈体育活动，避免关节部位过度活动，否则容易造成肌肉再次牵拉和加重损伤； 2、患肢通常需抬高且高于心脏水平，以促进静脉和淋巴回流，减少小腿部位肿胀； 3、小腿拉伤处24小时内可进行局部冰敷，减轻局部肿胀； 4、患肢进行适当固定和制动； 5、可以采取非甾体类消炎镇痛药应用，及活血化瘀膏药外敷进行辅助治疗。受伤2天后可逐步替换为热敷患处，可加快局部组织血液循环，促进局部组织自行修复，短时间内不建议剧烈活动。

距骨软骨损伤可进行功能锻炼，但锻炼强度需结合具体距骨软骨损伤严重程度，及进行修补和治疗方案的具体情况决定。若仅为距骨软骨轻度损伤可进行保守治疗，包括休息制动、石膏固定，患肢部分负重6-8周，症状减轻后可进行循序渐进的踝关节功能锻炼和恢复性训练，例如踝泵训练以恢复踝关节活动范围及周围肌肉功能。 距骨软骨损伤程度较重，全层损伤进行手术治疗需根据术中所见损伤程度和采用的治疗方案，决定术后康复功能锻炼方案。只进行踝关节清理和软骨成型可尽早进行踝关节功能锻炼，进行微骨折或马赛克软骨移植等手术需要在术后8-10周限制负重后，才能进行正常下床负重锻炼，前期需进行卧床非负重状态下的功能锻炼。