靳国强

小儿亚急性骨髓炎的治疗主要是有效抗生素应用和必要时的手术治疗。抗生素治疗即所说的用消炎药，在没有明确致病细菌之前，一般会选择广谱抗生素联合进行应用，当明确致病菌以后，要尽快选用敏感杀菌而不是抑菌抗生素。用药时间至少要持续4-7周，一般情况下先进行静脉给药即输液，输液3周后可以改为口服抗生素，等到症状体征明显改善或者消失以后2周再停药。经过积极的抗生素治疗以后，会有四种转归，具体如下： 1、X线片上出现骨脓肿之前炎症就得到控制； 2、X线片出现骨脓肿表现，但是全身局部症状消失，这时说明骨脓肿被控制可以被吸收，以上两种情况均不需要手术； 3、骨硬化比较轻病灶比较小，特别是位于干骺端的病灶，即位于骨端的病灶，可以先行抗生素治疗，如果抗生素治疗无效可以考虑手术； 4、全身症状好转，但局部症状加剧，该情况要立即进行手术治疗。手术治疗主要是行病灶清除术，术中要注意充分把病灶显露清楚，开窗时要开的足够大，把病灶显露的特别充分，清创之后要进行充分引流。做完手术之后仍需要继续抗生素治疗，并且时间要足够长，一般情况下要用1-2个月。同时要注意补充热量多吃高蛋白、高维生素的饮食，要注意纠正贫血，可以吃清热解毒、扶正补气的中药。同时局部要加辅助治疗，如肢体可以做皮肤牵引或石膏托固定，主要目的是制动，制动可以起到止痛、防止关节挛缩畸形和病理骨折的作用。

硬化性骨髓炎通常采取中西医结合进行治疗，包括中药内服和外用。内服在医院常用的是内部制剂，骨炎托毒丸配合肿节风分散片口服。要根据具体情况来使用外用药品，没有窦道时一般用骨炎膏外敷，有窦道时用骨髓炎2号方进行熏洗。口服中药可以起到气血充盈、强肾健脾、活血化瘀、软坚散结的功效。简单来讲，中药内服可以增加全身抵抗力，并且可以使局部骨髓炎硬化病灶进行软化，再配合中药外洗可以做到内外兼治。西医主要采取手术治疗，如减压术、钻孔引流术，主要目的是去除髓腔内炎性肉芽组织，由于清除之后局部会形成空腔，可以在空腔内放置抗生素，这样可以在局部起到抗感染作用，并且局部放置高浓度抗生素，全身毒性小，抗感染效果更好，通过治疗伤口有希望愈合。主要做法为将病变区内增厚的骨皮质凿开，减轻骨髓腔内压力，打通并搔刮骨髓腔，清除骨髓腔内遗留的骨缺损，植入带蒂肌肉瓣，也可以采用持续的骨髓腔内冲洗或持续负压吸引，以期达到彻底治疗的目的。手术时需要注意的是必须把上下髓腔都要打通，使血供畅通，硬化骨两端髓腔往往存在不同程度的脓性液体和炎性肉芽组织。部分病人脓液特别少，经常容易被忽视，所以容易造成清创不彻底，清创不彻底里面还会残留有细菌，将来容易复发。在治疗过程中病人要保持心情愉快，增加营养，膳食最好是以清、淡、素、全为主，如米面要占每餐总量的1/3，副食蔬菜占1/3，水果占1/3，要避免吃荤或易产酸的食物，饮食还要做到三低，即低脂、低糖、低盐。

骨髓炎分急性骨髓炎和慢性骨髓炎，不同类型骨髓炎确诊方法不一样。急性骨髓炎起病比较急，全身的中毒症状比较明显，都有发热、高热，毒血症的表现，比较多见于长骨的两端，比如大腿骨、小腿骨的两端，两端会有剧烈的疼痛、胀痛、皮肤灼热、压痛比较明显，并且压痛是肢体环轴的压痛，就是前后左右都有压痛，伴有肌肉痉挛、关节屈伸不力、关节不能活动。化验的白细胞计数增高，或者中性粒细胞比例和中性粒细胞数也会增加，血红蛋白增高，在压痛处分层穿刺，就是一层层穿刺，能抽出脓液，就是确诊最好的最准确的手段。穿刺的时候，若是能抽浑浊的液体或者血性液体，把液体送到检验科，进行涂片检查，发现有脓细胞或者有细菌的时候，都可以确诊。急性骨髓炎一般在X光片上表现的会比较晚，都是半个月左右才能有所表现，磁共振可以帮助早期诊断。慢性骨髓炎都有急性发作史，包括有外伤造成开放骨折的病史，或者是因为骨折进行手术的病史，一般情况下，慢性骨髓炎全身表现不明显，体温有时候不升高，或者升高1℃-2℃，最典型的特点就是有窦道和死骨，就是皮肤上有小窦口一直往出流脓，或者从小窦口里往出排死骨，是最典型的特点，有这两点基本都可以确诊是慢性骨髓炎。

脓性指头炎顾名思义就是手指头，手指头尖的化脓性感染，主要在手指拇指的指腹远侧的皮下脓肿。并不是所有的指端感染都是脓性指头炎，与脓性指头炎不同，掌筋膜感染，并不是累及掌侧软组织，而脓性指头炎感染会扩散到指蹼的筋膜间隙内，引起筋膜间隙综合征。指端的感染有可能是非常表浅，只要表浅感染，不能叫做脓性指头炎，只有感染比较深在，才叫脓性指头炎。指端的特点就是有一个结构，叫骨皮韧带结构，骨皮韧带就是韧带把皮肤跟骨头连接到一块，骨皮韧带结构可以把皮肤和骨头之间的软组织，脂肪组织分割成很多小格，感染进到小格里面的间隙里面才能叫脓性指头炎。另外一个需要鉴别就是，脓性指头炎发病时间长了是不是会引起骨髓炎，因为脓性指头炎的软组织下面紧邻指骨，就是手指骨的末节，长时间的感染还容易引起手指的骨髓炎，需要X光片或者CT进行鉴别诊断。

脓性指头炎的治疗措施首先要明确治疗目标，脓性指头炎的治疗目标主要是在感染控制好的情况下，保护好指腹的触觉，就是感觉，知道冷知道热知道疼，保护感觉，包括皮肤的耐磨性，因为指端经常接触物体，需要耐磨。当感染处于蜂窝织炎状态的时候，还没有化脓的时候，可以将患肢抬高，应用抗生素，包括热敷，也可以加中医药的方法，包括比较有特色的，就是口服骨炎通络丸，外敷药骨炎膏，中西医结合，治疗效果更好，并且需要制动，制动几天以后症状可有好转。如果经过这些治疗效果不好，比如症状持续时间比较长，持续2天以上，或者是已经形成脓肿，摸到波动感，要及时切开引流，切开引流之后，把脓液排出来，病变里边的压力减低，可以迅速缓解疼痛，同时防止形成手指的骨髓炎。

慢性骨髓炎并发症叫病理性骨折，并发症有： 1、有感染之后，细菌把骨头侵蚀破坏，骨头强度下降了，就是一个比较小的外力都能造成骨折，是病理性骨折； 2、儿童的骨髓炎出现肢体生长障碍，比如骨髓炎破坏骨骺，骨骺就是长骨头的部位，骨髓炎把骨垢破坏了，肢体的生长受到影响，反过来说，肢体受到影响之后会造成肢体变短，感染灶如果在骨骺附近，而不是在骨骺上，炎症刺激会造成血液供应增加，使骨骺生长比较快，肢体反倒会长的比正常的要长，有的时候骨髓炎正好偏于骨骺的一侧，有的部位正常生长，破坏的部位长得慢，生长不对称，形成畸形，造成膝内翻、膝外翻，或者肢体不等长等； 3、关节的挛缩或者关节的功能障碍，因为长期病变，病人需要制动，长期的制动，或者病人没有得到比较正常的锻炼，从而造成关节僵硬，比较常见的就是胫骨的骨髓炎合并足下垂最多； 4、骨髓炎的复发，骨髓炎复发的危险性与感染部位或者发病后是不是得到及时有效的治疗有关系，比如脚上趾骨骨髓炎复发率可以高达50%，比较容易复发； 5、癌变，慢性骨髓炎都会形成窦道，窦道口反复流脓，长时间炎症刺激，造成皮肤癌变，形成皮肤癌。

骨髓炎抗生素的选择要根据致病细菌的种类，患者的情况还有用消炎药治疗的效果，化验取分泌物，做细菌培养和药敏试验的结果综合而选定。通过分泌物的培养或者血培养，能知道是哪一种细菌感染，并且做药敏试验，根据化验结果选择抗生素，是最准确的。没有培养出细菌，根据经验选择抗生素，要选择比较广谱、足量的，一般主张联合用抗生素药，要足疗程的应用抗生素，选择能覆盖革兰氏阳性和阴性的抗生素。比如用一代的头孢，头孢唑林，头孢西丁联合氨基糖甙类，如庆大霉素、阿米卡星，或者一代头孢联合喹诺酮类，环丙沙星、左氧氟沙星，通过治疗之后看效果。效果包括是不是红肿热痛减轻，抽血化验，查血沉和C-反应蛋白是不是指标有所下降，通过治疗有效，就继续用，如果没有效，就选择更高级别抗生素。比较高级别抗生素根据怀疑细菌种类，阳性菌感染选择替考拉宁和万古霉素，怀疑是革兰氏阴性菌感染的选择头孢他啶、亚胺培南-西司他丁或者美罗培南。

血源性骨髓炎是有希望能治好的，血源性骨髓炎也分急性和慢性，急性骨髓炎关键就是早期诊断，及时应用有效的抗感染药物和及时的手术治疗。首先要增强全身抵抗力，比如多吃富含蛋白质和维生素的食物，如果高热进行降温、补液，酸中毒需要纠正，经过全身的调整增强身体的抵抗力。再一个全身应用抗生素治疗，原则是选择有效的、联合、足量、足疗程的抗生素进行治疗，血培养或者分泌物细菌培养和药敏试验结果来选择抗生素，需要足疗程应用，用药4-7周，局部用夹板、石膏或者皮牵引，抬高患肢，保持功能位，制动可以防止畸形和病理骨折，并且有利于炎症的消退。如果经过治疗2-3天没有效果，需要及时进行手术治疗，用药的时候，也可以应用古老的中医，辨证施治。慢性骨髓炎需要手术和抗感染药物联合治疗，手术主要就是把感染灶进行彻底清理，清理之后肯定要遗留不同程度的骨缺损、皮肤缺损，也要采取相应的治疗，再结合有效的抗菌药物治疗，还是很有希望能治愈的。

急性化脓性骨髓炎主要发生在长管状骨的干骺端，最多见的就是胫骨和股骨，也就是大腿骨和小腿骨；其次就是肱骨、桡骨和髂骨，就是上肢的骨头。骨髓炎细菌的侵入途径，首先是身体其它部位存在感染病灶，原发病灶好多是查不出来，能说清楚的可能最多占35%，一般都说不清楚，都是皮肤或者黏膜感染，比如说疖、痈、扁桃体发炎或者中耳炎，原发病灶处理不当，或者身体抵抗力下降的时候，原发病灶的细菌就会入血，引起菌血症和脓毒血症。细菌进到骨头营养动脉以后，由于长管状骨的干骺端也就是骨头的两端，血流比较缓慢，细菌容易在这地方停留，从而形成感染灶，此后脓肿周围的骨头因为引流不好，多会有严重的脓毒血症的表现。

急性骨髓炎治疗成功的关键就是早期诊断，按骨髓炎进行治疗，需要及时应用有效的抗生素，必要时及时的手术治疗。分三部分： 1、全身的支持治疗，加强全身营养，包括对症治疗，比如高热的时候需要降温，补液、纠正酸中毒，必要时需要少量多次输血，通过这些治疗，主要可以增强病人抵抗力，同时给予容易消化的含蛋白质和维生素比较多的饮食； 2、抗菌药物的应用，抗菌药的原则是采取有效、联合、足量、足疗程的抗生素，如果高烧的时候，血培养能培养出细菌，或者有分泌物的情况，可以取分泌物做细菌培养，有培养结果，根据培养结果选择抗生素，是最理想的，如果没有，只能按经验，一般情况下用药周期会比较长，需要用药4-7周，首先静脉输液3周，然后再改成口服3周，等到体温正常，包括化验白细胞数，血沉、C-反应蛋白都恢复正常以后，症状体征都消失以后2周再停药，用药周期会比较长。同时可以结合中药的内服外用，比如中药，骨炎通络丸口服，外用的骨炎膏； 3、局部治疗，可以用夹板、石膏或者皮牵引进行制动，需要抬高患肢，并且保持功能位，万一僵硬了，可以僵在功能位，防止畸形和病理骨折的发生，有利于炎症的消退，如果抗生素治疗2-3天仍然不能控制，需要及时进行手术，手术主要是钻孔减压，或者开窗减压。