青光眼

眼科疾病一般超过一半以上的病人需要做手术，如青光眼，可以通过手术根治或控制疾病。青光眼指眼睛眼压增高或者病理性增高，引起眼睛视野或者视神经、视盘损伤的疾病，青光眼根据分型采取不同方法进行治疗，青光眼常分为以下几种类型：1、闭角型青光眼：由于房角关闭引起眼压增高，大部分患者需要采取手术治疗，比如激光手术、小梁切除手术或者晶体摘除手术，可以对闭角型青光眼进行根治，并且越早期治疗，效果越好，越晚治疗，效果越差；2、开角型青光眼：指眼压升高过程中房角呈开放状态，房水引流导致小梁病变，出现引流不畅，从而造成眼压增高，早期治疗效果较好，早期可以用药物控制。如果发展到晚期或者中晚期，一般需要手术治疗，早期治疗效果较差。

青光眼患者发作时，眼压可以高达40-50mmHg，甚至可以达到60-70mmHg，而眼压正常值是10-21mmHg。青光眼患者的眼压与神经损伤程度有关，具体情况如下：1、早期青光眼：神经损伤不明显或者有轻度损伤的患者，建议把眼压控制在18mmHg左右；2、中期青光眼：青光眼患者视野损伤比较明显，到了中期，可能需要把眼压降到15mmHg，甚至更低；3、晚期青光眼：可能需要把眼压控制在10-12mmHg。青光眼患者的眼压因人而异，需要与医生沟通，根据视野情况以及视神经损伤情况，从而确定目标值。通过不断调整眼药水剂量，以最少的眼药水，控制眼压达到目标值，还需要及时进行复查，随着病情进展和年龄增长，眼压控制也需要改变，需要终身随诊。

青光眼患者禁用的药物通常包括以下几类：1、镇静类药物：如安定、阿普唑仑等药物，都有升眼压的作用。青光眼发生主要的原因即眼压高于正常，或者超过眼球的承受范围，导致眼里的视神经损害，出现视野缺损、视乳头的杯盘比增大等一系列的结构和功能损害。因此升高眼压的药物均不能使用；2、散瞳的药物：即胆碱能类药物，比如阿托品、肾上腺素这类药物。仅对闭角型青光眼在术前不可以使用，因为散瞳药物可以加重闭角型青光眼的浅前房、窄房角，诱发闭角型青光眼的眼压升高。但是对于闭角型青光眼在青光眼术后，胆碱能受体类的药可以使用。阿托品、托品酰胺，甚至包括肾上腺素的散瞳作用，对于青光眼术后，不但不会使眼压升高，同时会使眼压下降，恢复眼内的结构。主要因为青光眼在手术以后，眼内的房水引流到眼球外。此时通过散瞳以后，导致睫状肌松弛、悬韧带缩短、晶体变扁平，可以增加眼后房的空间。

在青光眼降眼压的药物中，前列腺素类衍生物的一类药物，降眼压的作用较快、降压幅度较大。但存在一定的副作用，容易引起眼睛表面的血管充血，患者有时会表述眼睛疼痛，或者有刺激、异物感，出现眼睛红的表现。青光眼降眼压，通常需要联合用药，不能依赖于一种药物，应该根据不同的作用机理，联合应用降眼压药物。联合用药如下：1、碳酸酐酶抑制剂：为首选药物，减少房水生成，包括布林佐胺滴眼液；2、缩瞳剂：使瞳孔缩小、虹膜变展平，虹膜跟角膜中间的夹角，前房角变得更宽、间隙更大，使房水引流更通畅，主要针对闭角型青光眼；3、β肾上腺受体抑制剂：比如常用的卡替洛尔、噻吗洛尔等眼药水，作用机理主要是减少房水生成；4、高渗剂：直接将房水引流入血液系统中，代表药物为20%甘露醇、速尿等。

阿托品可以用于治疗青光眼，但是需要在青光眼手术以后使用。阿托品的使用有较严格的规定，需注意毒副作用，同时必须在医生指导下使用。青光眼手术后通常使用轻度的散瞳药，而阿托品的散瞳作用较持续，容易引起瞳孔的粘连，因此阿托品即使在青光眼手术后，使用也较有限。阿托品主要用于松弛睫状肌，导致睫状体的悬韧带变短、晶体变扁平，增加后房的空间，使前房空间变深。在手术前如果使用散瞳药，虹膜就会堆积到周边部，瞳孔出现散大，导致患者的虹膜跟角膜之间的夹角变小、前房角变小，房水的引流通道变窄，房水不易引流到眼球外，反而会诱发青光眼的发作，加重眼压的升高。但是青光眼手术以后不再依赖于前房角将房水排出，房水从后房产生以后，通过12点的虹膜根切口，引入到在眼球表面的巩膜隧道，进入到结膜瓣下，即使前房角变小，患者也无需胆小。

氟美童会导致青光眼。氟美童又称氟米龙眼药水，是一类激素类的眼药，激素类的眼药长期使用，就会导致青光眼。发病机理为房水在流出眼球时，在前房角内有网状结构，相当于房水引流通道中间的滤网，称为小梁网。小梁网网眼之间由于长期使用激素，出现糖原蛋白的沉积。网眼被堵塞后，导致眼压升高，房水不能向外排出，因此氟美童引起的激素性青光眼，属于开角型青光眼。青光眼在临床上，会严格限制激素滴眼超过1个月。同时激素的使用不仅会导致青光眼，同时还会影响晶体的营养代谢，形成激素性白内障。激素性青光眼在停用激素以后，20%的患者会出现逆转，即青光眼情况也会消失。但是存在部分患者，激素性青光眼一旦形成，无法得到缓解，即使停止激素的眼药水使用，仍然需要进行降眼压，甚至手术的干预。

青光眼的降眼压治疗，主要依赖于药物治疗和手术治疗。具体治疗如下：一、药物治疗：降压的药物包括缩瞳剂、碳酸酐酶抑制剂、肾上腺腺素受体类、前列腺素类以及高渗剂。二、手术治疗：1、减少房水生成：通过减少房水的生成和增加房水的流出，以降低青光眼患者的眼压。减少房水的生成是一类损害手术，通过破坏房水生成的睫状体上皮细胞的功能。目前比较流行的睫状体超声成形手术，通过超声的能量，损害睫状体的上皮细胞，使其不再产生房水。但房水的产生只能部分减少，不能完全减少，如果完全减少，眼球就会发生萎缩；2、增加房水外引流：为目前临床上常用的手术方式，常见的是小梁切除术。手术方法为在眼球表面建立巩膜隧道，在眼球内根切口，即虹膜的根部做切除口，使后房的房水直接通过根切口进入到前房，不再通过房角引流，而直接通过在眼球表面做的巩膜隧道，直接流出到眼球外至结膜下。

青光眼的手术治疗方法通常有以下几种：1、减少房水生成：通过激光或者超声的能量损害房水产生的部位，即睫状体上皮细胞，使房水部分产生减少，达到眼压下降的目的；2、增加房水排出：通常增加房水排出，使眼压下降。主要通过外引流，同时会在患者的眼睛表面做巩膜隧道，12点虹膜处位置根切口，使得睫状体上皮细胞产生的房水通过根切口以及巩膜隧道，将房水引流到结膜下组织，通过结膜下组织进行吸收，此时房水已经不再通过前房角排出到眼球外。患者进行青光眼手术后，可以使用阿托品散瞳药，散瞳可以导致虹膜周边的组织堆积，虹膜跟角膜之间的夹角变小，即前房角变小，空间变窄，此时前房角引流房水的功能就会变得更差。但是青光眼手术以后，不再依赖于前房角，而是依赖于做完的手术通道，此时房水可以畅通引流。因此散瞳药在术后可以使用，在术前绝对不能使用。因为在手术之前使用散瞳药，会导致房水引流受阻，不但可以诱发青光眼，甚至会加重青光眼的发生。

不同类型的青光眼，引起的原因不同，具体如下：1、原发性青光眼：包括闭角型青光眼和开角型青光眼，眼球内的水不能畅通地流出到眼球外，不能进入血液循环系统，就会引起眼压增高和眼底视神经损害，形成青光眼。房角是眼球内的结构，即房水排出部位，如果浅前房、窄房角，部分患者房角内的小梁网存在大量的糖蛋白，如开角的因素，都会造成青光眼；2、继发性青光眼：由于外伤或炎症，如虹膜睫状体炎引起的青光眼、血管性青光眼等，继发于其它疾病引起的青光眼，称为继发性青光眼；3、先天性青光眼：胚胎时期房角结构发育异常引起，包括婴幼儿型和青少年型青光眼。青光眼原因不同、症状不同，也决定了处理方式不同，青光眼主要的治疗方案，包括药物和手术两类。

青光眼术后通常1个月以上，才能外出活动和干活。青光眼手术是内眼手术，即通过打开结膜、巩膜进入眼球，并在虹膜根部做根切口。同时在眼睛表面做巩膜瓣，使眼球内的房水，由后房的睫状体上皮细胞产生后，通过根切口进入前房，再通过巩膜瓣引流到结膜组织下，引流到球外，是常用的小梁切除术的手术方式。其它的青光眼手术包括植入物、青光眼引流钉、引流阀，将眼内的房水引流到眼外。青光眼作为内眼手术，虽然手术创伤较小，但仍然需缝线，在青光眼手术后5-7天需要拆线，因此青光眼手术需关注眼表伤口的愈合情况。由于缝线刺激，通常会造成眼表血管的充血，即结膜充血，同时要关注眼表的炎症刺激情况。由于青光眼是眼内房水的引流手术，眼内的结构会重新形成，因此在术后3-7天时，需密切关注眼内前房的变化。