阎文昭

乙型肝炎病毒的定量检测，通常指HBV-DNA，即乙肝病毒的核酸定量，不同的医院、化验室设定值不一样。高灵敏度的检测值一般以20IU/ml为标准，在20IU/ml以下表示阴性，普通的检测方法一般以100IU/ml，甚至有的地方比较粗糙，以500IU/ml为界限值。目前的专科医院通常以以20IU/ml为标准。HBV-DNA>20IU/ml，说明乙肝病毒在复制，HBV-DNA<20IU/ml说明乙肝病毒控制良好。通常HBV-DNA的正常指标，作为乙型肝炎治疗的过程中，评价抗乙型肝炎病毒治疗效果好坏的重要的参考指标。HBV-DNA数值越高，说明乙肝病毒复制越活跃，可能患者目前服用的药物没有效果。除关注乙型肝炎的病毒定量以外，还需要关注患者的肝功能的水平、肝功能的状态，包括转氨酶、胆红素，以及白蛋白指标。另外还要定期给患者进行超声检查、CT检查，以明确患者是否出现肝硬化，乃至是否形成肝癌。所以乙型肝炎患者的追踪、随访，需要全方位的检查化验，除病毒外还要观察其他的指标，作为综合性的评估。

病毒性肝炎通常是指乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎。病毒性肝炎属于浆液性炎症，有别于细菌感染引起的炎症反应，其感染灶内没有细菌、中性粒细胞，通常是由淋巴细胞介导的炎症反应，属于浆液性炎。 对于病毒性肝炎的主要机制，以乙肝病毒为例，其引起的肝脏损伤不是病毒直接对肝细胞进行破坏，而是由于乙肝病毒被人体免疫系统识别后，免疫系统针对乙肝病毒进行免疫清除。由于乙肝病毒主要存在的部位是在肝细胞内部，所以在免疫系统对病毒的清除过程中，不但会引起病毒减少，同时对肝细胞也造成炎症损伤或破坏，表现为肝细胞的碎屑状坏死。严重时可出现桥接坏死甚至大片坏死，这种坏死都属于无菌性炎症。

乙型肝炎病毒核心抗体高，即乙肝五项的第五项升高。如果单纯为核心抗体高，其余各项均为阴性，通常代表存在乙肝病毒既往感染，即患者既往接触过乙肝病毒，由于身体免疫力较强大，已经将病毒彻底清除，而后单纯保留核心抗体，此时患者通常可以安心，身体内没有乙肝病毒存在。单纯乙型肝炎病毒核心抗体高，患者也应该引起重视，需要进行其它相关检测，如肝功能、肝脏超声、肝脏CT等。部分患者是长期感染乙肝病毒后的病毒清除，此时可能存在慢性肝脏损伤，甚至肝硬化，因此只有检查肝功正常、肝脏影像学检查正常时，才能够彻底放心。如果除乙肝核心抗体升高外，其它项目也出现阳性，如表面抗体阳性，此时也应该放心，此时可能属于既往感染的标志，并且患者现在对乙型肝炎获得一定免疫力。

甲肝，即甲型病毒性肝炎，是由甲型病毒性肝炎病毒(甲肝病毒)感染人体后，所导致的肝脏急性炎症、急性损伤甚至坏死。甲型肝炎的表现为急性黄疸性肝炎，甚至可以导致肝脏功能衰竭。甲肝病毒通常通过消化道传播，主要是通过受污染的食物或水源，进入健康人体的体内定居、繁殖，侵入肝脏或导致肝脏发生急性炎症损伤甚至坏死，主要的临床表现为乏力、食欲不振、恶心、厌油腻。肝脏损伤较重的患者，可能导致肝脏的解毒功能变差、代谢胆红素的能力下降，从而出现黄疸。黄疸的临床表现，是眼睛黄、尿黄，化验肝功能可能存在明显受损表现，如谷丙转氨酶和谷草转氨酶等转氨酶急剧升高。此外严重患者由于代谢胆红素的能力下降，可以出现总胆红素、直接胆红素和间接胆红素均出现明显升高。严重的甲型肝炎患者，可以表现为肝功能衰竭，除肝功能受损表现外，还可以出现凝血功能下降，甚至出现肝脏昏迷，即肝昏迷。因此甲型肝炎的患者，多数在急性期可以通过治疗痊愈，少数患者可能由于肝脏功能衰竭而死亡。

乙肝和甲肝的常见区别如下：1、甲型肝炎：由甲肝病毒感染所引起，通常表现为急性黄疸型肝炎，大多数预后良好，少数急性的甲型肝炎的患者可能会出现肝功能衰竭，有一定的死亡率，但是经过积极有效的保肝、护肝治疗之后，绝大多数的甲肝患者能痊愈，不会留后遗症；2、乙型肝炎：少部分患者表现为急性的肝炎发作，而大多数患者表现为慢性乙型病毒肝炎，经过若干年之后可能发生肝硬化，甚至肝硬化晚期的并发症，所以乙型肝炎的患者应该定期随访，正规治疗，目前针对乙肝病毒的抗病毒药物，能够较好地控制乙肝病毒的复制，防止病变的进展，甚至对于一部分患者可以防止肝硬化的发生，乃至肝硬化晚期并发症，甚至肝癌的出现。总而言之，甲肝一般是急性的过程，而乙肝通常是慢性，而乙肝的感染，经过若干年也不能清除，乙型肝炎对人体是长期的影响。

甲型肝炎病毒感染，通常是急性感染，患者表现为急性黄疸型肝炎，甚至部分患者可能出现急性肝功能衰竭。但甲型肝炎通常属于急性干预，多数患者均可以治愈。患者在急性期经过积极保肝、护肝，以及药物治疗以后充分休息，多数在1个月内，肝脏功能、各项指标可以恢复正常，不遗留后遗症。患者一旦确诊甲型肝炎后，需要引起重视，积极前往相关科室或专科医院进行治疗。如果甲型肝炎无法进行充分保肝、护肝治疗，部分患者的肝脏可以出现大量坏死，甚至出现肝脏功能衰竭。一旦出现肝脏功能衰竭后，即便是甲型肝炎的患者，也具有一定的死亡率。因此对于甲肝患者而言，需要做到及时诊断、充分治疗、充分休息。另外甲型肝炎患者，在感染期有一定传染性，如果大便或排泄物污染食物或水源，可以造成大面积传播，因此甲型肝炎的患者，一旦确诊应进行隔离。

做乙肝五项检查时，如果结果提示第2项和第5项为阳性，通常没有传染性，但也存在特殊情况。乙肝五项检查的第2项是乙肝表面抗体，第5项是乙肝核心抗体，如果同时阳性，通常是乙肝病毒的既往感染。即受检者曾经感染过乙肝病毒，但是由于人体的免疫力比较强大，已经将病毒清除，剩余有表面抗体和核心抗体。所以受检者体内，通常没有乙肝病毒进行复制，所以认为没有传染性。但是在特殊情况下，比如乙肝病毒负责合成表面抗原的基因片段发生变异，导致核心抗体阳性、表面抗原阴性、表面抗体阳性，但做HBV-DNA检查也可以是阳性。这种特殊人群具有一定的传染性，称为乙肝表面抗原的变异。因此有无传染性，通常要通过检测HBV-DNA定量进行判断。

目前全世界还没有药物，能够彻底清除乙肝病毒，乙肝病毒为如此顽固的原因，主要是因为出现慢性感染后难以完全清除，但是由于此病毒的基因可以与人体干细胞基因发生整合，甚至形成共价闭合环状DNA，称为cccDNA。而这种DNA在肝细胞内部，与肝细胞本身的基因片段、染色体之间发生整合。与人体干细胞基因发生整合的乙肝病毒基因，通常难以清除，因为其与肝细胞共存亡。所以通常只要人体存活，肝细胞还在存活，乙肝病毒就仍然存在。目前没有药物能够将共价闭合环状的DNA，通过受感染者的基因序列将其清除，通常较为困难。但目前现有的药物，通常能够完全控制乙肝病毒的复制，使血清里的HBV-DNA水平控制在阴性状态，避免肝脏病情的发展，避免肝硬化或者肝硬化晚期并发症的出现。所以目前此种治疗水平，已经是比较理想的一种状态。

如果乙肝疫苗在某些主观或者客观的因素影响下，第2针没有及时打，通常可以推迟的时间没有绝对界限，可能推迟1-2天、7-10天，短期推迟的实际影响不大。通常标准化的乙肝疫苗接种方案，称为016方案，即打第1针后，1个月后再打1针，6个月后再打1针，能够保证产生抗体的几率较高。如果乙肝疫苗第2针推迟1-2个月，甚至3个月，通常影响较大，可以明显影响短期内乙肝抗体出现的比例。所以如果推迟较久，如在2-3个月以后才打第2针，则可以将第2针作为第2针，再重新开始一轮乙肝疫苗的注射。接种方案要重新按016开始，能够保证乙肝病毒抗体出现的概率较高。所以如果是由于各种客观和主观的原因不能接种乙肝疫苗，通常可以适当推迟，也可以重新接种。

乙型肝炎患者的抗乙型肝炎病毒治疗，如注射干扰素，包括普通干扰素以及长效干扰素，通常疗程是0.5-1年的时间，少数患者可以延长2年以上。具体注射干扰素的时间，要因人而异、因病情而异。注射干扰素的目的是为让表面抗原下降，甚至获得表面抗原的清除，甚至出现表面抗原的血清学转换，即表面抗原阴转，而表面抗体出现，为乙型肝炎治疗的目标。部分患者表面抗原本身较低，比如在100IU/ml，此时注射干扰素，能够达到清除病毒的概率较高。患者可以先注射半年，半年以后如果表面抗原得到明显下降，还可以继续注射。但如果注射半年后，表面抗原没有明显下降，可以暂停注射。同时也要结合患者本身注射干扰素的不良反应，以及耐受状况、耐受的水平进行决定。如果注射一段时间患者无法耐受，因为严重的不良反应，比如发热、全身酸痛、厌食，甚至出现甲状腺功能亢进等严重不良反应，无法继续注射，也可以暂时终止。