郭亚平

讲解医师：郭亚平  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第四二一医院心内科
老年心肌梗死的患者，在临床上胸痛常常不典型，或者没有胸痛的表现，而以其他系统的症状为主要和首发症状来就诊。有些患者会突然的出现胸闷、呼吸困难，甚至端坐呼吸、心源性哮喘发作为首发的症状；有些患者会出现头晕、晕厥、突然的意识丧失，甚至偏瘫、抽搐为首发症状；有些患者突然出现的首发症状，是低血压或者休克；有些患者表现为消化系统的症状，为首发症状，比如上腹痛、恶心、呕吐、食管的烧灼感；有一部分的患者是以牙痛、咽痛为首发症状；甚至还有一些患者，是以猝死为首发症状。

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成人心跳超过每分钟100次，即称为心跳过快。心跳过快，首先要根据心电图甚至电生理，辨别其类型。对于窦性心动过快，主要是针对其基础性疾病病因的治疗，控制心室率的治疗，常用的药物有β受体阻滞剂以及维拉帕米等药物。对于非阵发性房性心动过速、非阵发性交界性心动过速以及部分的非阵发性室性心动过速，由于其发作时，其心室率往往都在130次/分钟以下，所以治疗主要是针对其引起心律失常病因治疗及基础性心脏病的治疗。控制心室率的治疗，一般不予药物。对于阵发性的室上性心动过速和阵发性的室性心动过速，如果存在心功能不全，排除淤积的情况下，首选洋地黄类药物。如果没有心功能不全，急性发作时，首选药物是维拉帕米、心律平、胺碘酮等。

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心跳每分钟＜60次，即称为心动过缓。长期体育锻炼的人、运动员和重体力劳动者，虽然心率只有每分钟50-60次，但是没有器质性心脏病，没有其他的原因，也没有任何不舒服的表现，精力充沛，这就不属于病态。这种情况多为生理性的窦性心动过缓，属于正常的现象，不会影响到健康。心动过缓的病因还有病态窦房结综合征、急性心肌梗死、甲减、颅内压增高或者使用了减慢心率作用的药物，像倍他洛克、维拉帕米、洋地黄类药物等。患者会出现头晕、乏力、一过性的眼黑、胸闷、心悸、气短甚至会出现晕厥、阿-斯综合征的发作，严重的可以猝死。

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交界性心率，是指房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。交界性的逸搏或者心率的出现，与迷走神经张力的增高、显着的窦性心动过缓或房室传导阻滞有关，并作为防止心室停顿的生理性的保护机制。它的心电图可以显示正常下传的QRS波群，频率在35-60次/分，可有逆行的P波或存在独立的缓慢的心房活动，从而形成房室分离，此时心室率超过心房率。交界性心率一般不需要治疗，处理的原则是设法提高窦房结冲动发放的频率，改善房室的传导，必要的时候可给予起搏治疗。

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房室交界区性心律，指房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。房室交界区性逸搏或心律的出现，与迷走神经张力增高、显著窦性心动过缓或房室传导阻滞有关，并作为防止心室停顿的生理性保护机制。心电图表现为有正常下传的QRS波群，频率35-60次/分，可有逆行的P波或独立存在的缓慢的心房活动，形成房室分离，心室率超过心房率。检查时颈静脉搏动呈现大的a波，第一心音强度变化不定，一般无需治疗。处理原则是设法提高窦房结的冲动发放频率，改善房室传导，必要时可给予起搏治疗。

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引起心跳加速的诱因有以下三方面。一、生理性的心跳加速，这种最为常见，许多的因素都会影响到心跳，如体位的改变、体力活动、食物消化，以及情绪焦虑、妊娠、兴奋、恐惧、激动以及饮酒、吸烟、咖啡和饮浓茶等都可使心跳加速。二、药物性的心跳加速，比如使用拟交感神经药物，如麻黄素、肾上腺素；副交感神经的阻断药物，如阿托品、咖啡因和甲状腺素、苯丙胺等。三、病理性的心跳加速，可见于器质性的心脏病，比如心肌病、心肌炎、心力衰竭。还有全身性的疾病，如高热、贫血、甲亢、感染、疼痛、急性的风湿热，以及神经官能症等都可以引起心跳加速。

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心跳又称为心率，是正常人安静状态下每分钟心跳的次数，也叫安静心率。一般是60-100次/分，可以因为年龄、性别和其他的生理因素产生个体差异。一般年龄越小心率越快，老年人的心跳比年轻人慢，女性的心跳比同龄的男性快，这些都是正常的生理现象。安静的状态下，成人正常的心跳是60-100次/分，理想的心跳应该是每分钟55-70次/分。运动员的心率较普通人缓慢，一般在50次/分左右。心率变化与心脏疾病密切相关，如果心率超过了100次/分，称为窦性心动过速。如果心跳大于160次/分或小于40次/分，大多数见于心脏病患者，常伴有心悸、胸闷等不适感，应当及早的详细检查，以便针对病因进行治疗。

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倍他乐克缓释片的副作用常见有疲劳、头痛、头晕、肢端发冷、心动过缓、腹痛、恶心、呕吐、腹泻和便秘等。少见的有胸痛、体重的增加、心力衰竭暂时的恶化、睡眠的障碍、感觉的异常以及气急、支气管哮喘，还有气喘症状者可发生支气管的痉挛。罕见的副作用有多汗、脱发、味觉的改变、可逆性的性功能异常、血小板的减少、房室传导时间的延长、水肿、心率失常、晕厥、梦魇、抑郁、记忆力的损害、精神的错乱、神经质、焦虑、幻觉以及氨基转移酶的升高、视觉的损害、耳鸣、还有皮肤过敏的反应、银屑病加重、光过敏等。

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在临床上对于房颤的治疗，首先要针对原发病进行治疗才是最重要的。引起房颤的原因很多，有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲亢等原因，还有一些患者没有明显的原因。房颤的治疗除了针对原发病的治疗，药物治疗以外，射频消融治疗也是比较好的方法，有很多的患者通过射频消融手术治疗，可以减少药物的使用，从而降低药物的不良反应，改善生活质量，降低栓塞的发生。但是射频消融手术对于阵发性的房颤效果比较好，对于永久性的房颤效果则比较差。总体来说，对于房颤的病人进行射频消融术，它的效果总的来说也就是80%左右。

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初次发作的房颤，且在24小时-48小时之内的，就称为急性房颤，通常发作可在短时间内自行终止，对急性房颤发作症状比较显著的，应迅速给予治疗，急性房颤的发作，它最初的目标是减慢快速的心室率，临床上可以用静推洋地黄，β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60次/分-80次/分，轻微运动后不超过100次/分。要注意的是如果心功能不全的患者，β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂要慎用的。在治疗的时候，必要的时候洋地黄可以用β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂合用，心力衰竭和低血压的要禁用β受体抑制剂，与维拉帕米，预激综合征合并房颤的要禁用洋地黄与维拉帕米。经过上述处理以后，房颤通常在24-48小时内自行的复转，仍未恢复窦性心律的可用药物或电击复律。