郑翼德

急性主动脉夹层的死亡率与分型有关。如急性主动脉夹层分为Debakey型与Stanford型，其中StanfordA型死亡率较高，初起发病时每小时死亡率为1%，即24小时约有25%的患者会死亡，48小时内约有50%的患者会死亡，72小时内约75%患者会死亡。待疾病进入亚急性期后，2周后死亡率约为75%。B型夹层死亡率相对较低，如进行内科非手术治疗，24小时死亡率较低，2周内死亡率约为10%，5年生存率可达75%。

主动脉夹层撕裂的病因有： 1、高血压：血压越高，对内膜冲击力、剪切力越大。有研究表明，波动性血压风险高于持续性高血压； 2、动脉硬化：成为溃疡后，血从溃疡冲到中膜层，引起夹层； 3、先天性血管疾病； 4、遗传性疾病：如马凡氏综合征，即血管壁本身发育不全； 5、感染性与免疫系统疾病：如梅毒； 6、医源性操作； 7、外伤。

升主动脉夹层术后咳血的原因包括以下几方面： 1、术中所使用的肝素未完全中和，较易出现凝血功能异常，引发呼吸系统症状，如咳血，通常使用止血药、鱼精蛋白将肝素中和即可； 2、气管插管对气管黏膜造成损伤，术后可能出现咳血表现，大部分较安全，通过观察处理多可逐渐恢复； 3、术后心功能差，如心衰，可表出现痰中带血、咳血的表现。

主动脉夹层常用分型方法有： 1、Debakey分型：以破口与夹层的累及范围而定，如Ⅰ型内膜破口通常位于升主动脉，其夹层撕裂可累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉；Ⅱ型内膜破口为升主动脉，但夹层范围局限于升主动脉；Ⅲ型破口位于弓降部或腹主动脉，夹层位于弓降部、胸主动脉、腹主动脉； 2、Stanford分型：夹层累及升主动脉为A型夹层，夹层累及弓降部与腹主动脉则为B型夹层。

主动脉夹层腔内隔绝术的并发症主要是内瘘，即放入支架后，支架旁或假腔分支有血继续进入假腔内。若内瘘症状较轻，出血量较少，可逐渐形成血栓闭合；但若血量较大，需进一步处理，增加支架或用凝胶、弹簧圈将瘘口堵塞。此外，还可能出现神经系统症状，如脑缺血脑梗、偏瘫、脊髓缺血、截瘫，或支架两端出现新的破口，及支架感染、支架置入后综合征。

临床多数腹主动脉夹层患者通常是腰腹部出现剧烈撕裂样疼痛，且伴有高血压，一般可达180-200mmHg以上。影响腹主动脉的同时还可累及其分支动脉，如累及肠系膜上动脉，可出现血液性肠梗阻表现，如出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便等表现，特别是有呕血、便血，更应考虑血源性肠梗阻；如累及肾动脉，可出现急性肾功能衰竭，尿量减少；累及髂动脉、股动脉则可出现下肢急性动脉缺血表现。

主动脉夹层手术后出血，如A型主动脉夹层，通常因术中使用肝素抗凝引起渗血，用鱼精蛋白进行中和、处理即可，或使用止血药、血浆、凝血因子进行输入、处理。如果出血量较大，每小时达到200ml，特别是200ml持续3小时以上，则可能是活动性出血，需再次手术进行止血治疗、处理。通常渗血时需保持引流通畅，有利于观察及减少感染压迫几率。

主动脉夹层疾病多与高血压密切相关。如由高血压引起相关的主动脉夹层，术后注意将血压控制在合理范围，通常收缩压控制在100-130mmHg左右，舒张压控制在60-80mmHg左右，心率控制在60-80次/分左右。同时，注意不能从事重体力劳动，因多数患者术后遗留有夹层，并不能将夹层全部清除，尤其是在腹主动脉段，如血压控制差或从事重体力劳动，可能引起夹层进一步进展或破裂出血。此外，还需保持大小便通畅，多吃青菜、水果。

主动脉夹层手术后遗症，主要与起病时累及范围、累及重要脏器的供血情况，及合并症有关。若起病初累及颈动脉、肠系膜上动脉、肾动脉供血，术后出现的后遗症则与疾病本身有关，而非手术本身引起。B型夹层主要后遗症与支架植入有关，如支架置入后综合征，即患者置入支架后，感觉胸、背不适，有的甚至胀痛，通常此情况3-6个月后可逐渐消失。

主动脉夹层本身是风险较高的一种疾病，分为A型和B型，其中，A型夹层手术死亡率大概在10%-30%，B型夹层多采取腔内治疗，即介入治疗，通过股动脉小切口，将支架放到主动脉进行腔内隔绝术，该手术死亡率较低，基本在5%以内。但若患者本身合并疾病或并发症状，如累及神经系统、消化系统，及脑缺血、脑梗、肠系膜上动脉缺血等，可影响手术死亡率和治疗效果。