迟骋

上消化道出血主要的特征和表现为呕血或者黑便。上消化道出血包括食道出血、胃出血及十二指肠出血。如果患者患有食管的肿瘤、胃体的肿瘤，就会导致上消化道出血。其他还包括胃溃疡、急性胃黏膜损伤、肝病的患者出现食管-胃底静脉曲张破裂出血以及贲门撕裂，这些都为常见的上消化出血的原因，少见的原因包括胆道出血等。少数患者因凝血功能障碍所致上消化道出血，比如血友病或者肝硬化的患者，因为患者的凝血因子活动度下降，或者血液病的患者血小板数量较低，而导致自发性的消化道出血，也是一大类消化道出血的原因。具体上消化道出血的特征表现如下：1、呕血：上消化道出血时，患者会出现呕鲜血或者暗红色的血块，或者咖啡样的物质，这些都是呕血的临床表现；2、黑便：如果出血量较大，患者会出现血液跟胃内容物及胃酸相结合，导致患者大便发黑。最典型的表现为柏油样便，大便呈黑色沥青一般；3、鲜血便：如果为下消化道出血，或者出血量较快、较凶猛的上消化道出血，患者会直接便暗红色的血便，甚至鲜血便。

上消化出血量在400ml以上，一般认为是消化道大出血。一次出血量在400ml以下，不会引起全身症状，而一次出血量达到400-500ml，会出现心率增快、血压下降等心血管反应。如果一次出血达到1000ml以上，会出现周围循环衰竭、低血量休克的危急症状。因此在400ml以上的出血，一般认为是消化道大出血。根据患者的临床表现，可以初步推断患者的出血量。如果患者仅表现为大便隐血试验阳性，提示消化道出血量，只在5-10ml。而如果出现大便发黑、柏油样便或者黑粪，提示消化道出血量在50-100ml，如果患者的出血量达到200-300ml，患者会出现呕血或者咖啡样物质。如果出现400ml以上的消化道大出血，患者可能会出现周围循环衰竭的表现。发生消化道出血之后，患者应立即停止进食、进水，给予静脉质子泵抑制剂或者生长因素治疗，帮助止血，必要时可以全身应用静脉的止血药或者口服止血药。部分患者可以通过急诊的胃镜检查，寻找消化道大出血的病因，可以在胃镜下给予肽夹或者喷洒肾上腺素等药物，进行辅助止血治疗。如果患者动脉破裂，可以通过介入方法，进行血管栓塞，从而达到止血的效果。

一、急性心包炎的治疗：1、镇痛治疗：需要患者休息、吸氧，给予对症止疼治疗，可使用强痛定、杜冷丁、吗啡等药物进行镇痛治疗；2、止疼、抗炎治疗：急性非特异性心包炎者，可以使用非甾体类抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛等进行止疼、抗炎治疗；3、抽取心包积液：急性心包炎引起心包填塞，要及时给予患者抽取心包积液；4、抗结核治疗：若为结核性心包炎，要给予患者积极抗结核治疗。二、急性心包炎的分类：1、纤维蛋白性心包：患者主要表现为剧烈胸痛，一般位于心前区，同时可以闻及心包摩擦音；2、渗出性心包炎：出现心包积液，说明患者进入急性渗出性心包炎阶段，此时胸痛逐渐缓解，患者会出现心包积液、心包填塞的一些表现，大量心包积液会引起患者右心衰竭，表现为腹胀、纳差、下肢水肿、颈静脉怒张、出现Kussmaul征，即患者吸气时颈静脉怒张明显，一旦大量积液引起心包填塞，就会出现典型Beck三联征，患者表现为颈静脉怒张、血压下降、心音低钝，需要行紧急心包穿刺，抽取心包积液，以解除心包填塞。

哮喘急性发作的首选药物为糖皮质激素，并且建议通过静脉全身应用糖皮质激素，患者同时要吸入短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇等药物，还可以联合使用抗胆碱能药物，如异丙托溴铵，并且建议静脉使用氨茶碱、多索茶碱等药物。如果患者发生支气管哮喘急性发作，并由于支气管、肺部炎症所引起，在哮喘急性期还建议加用抗生素，从而控制哮喘的诱因。哮喘急性发作时需给予患者吸氧，并且监测患者血氧水平、血气结果，必要时给予患者无创或有创呼吸机辅助通气。通常在哮喘急性发作时，患者的经口饮食受到限制，此时可以给予患者全静脉的营养支持，从而维持患者水电解质和酸碱平衡稳定。另外，哮喘急性发作严重时患者会出现明显喘憋、三凹征、呼吸频率增快、心率增快、血氧下降以及神志的改变、说话不连贯等，而患者血气分析结果中会出现氧分压下降，二氧化碳分压升高，均提示患者可能处于哮喘急性发作的重症阶段。

患者重度哮喘发作之后，应立刻给予患者吸氧处理，必要时可以给予患者无创呼吸机的辅助通气治疗。如果患者出现神志的改变，甚至发生昏迷，不能有效配合使用无创呼吸机通气，需要给予患者气管插管，然后进行机械通气治疗。此外患者重症哮喘期间，会出现水电解质以及酸碱度失衡，应积极维持患者水电解质的平衡，必要时给予静脉营养支持治疗。重症哮喘患者一般会表现为明显的三凹征，如呼吸极度困难、呼吸频率明显升高、心率增快以及氧分压下降、二氧化碳分压升高，提示患者急性重症哮喘的发生。如果患者的支气管哮喘是由肺部炎症引起，还需给予患者静脉使用抗生素，进行抗感染治疗。药物治疗推荐使用全身静脉激素，通常可以使用甲强龙类药物，症状控制之后，可逐渐减量转变为气管的口服治疗。此外，还可以吸入短效的β2受体激动剂，如沙丁胺醇，也可吸入短效的抗胆碱的药物，如异丙托溴铵，静脉使用茶碱、氨茶碱以及多索茶碱药物，缓解支气管平滑肌的痉挛。

治疗支气管哮喘的特效药具体如下：1、激素类药物：可以静脉给药、口服给药，也可以直接气道吸入。常用的吸入类激素药物，包括倍氯米松、布地奈德等。如果患者是急性的重症哮喘发作，一般会给患者全身使用静脉激素，以迅速起到控制症状的目的；2、β2受体激动剂：根据作用时效分为长效β2受体激动剂和短效β2受体激动剂。短效β2受体激动剂的代表药物为沙丁胺醇，而长效β2受体激动剂的代表药物为沙美特罗和福莫特罗等。目前临床上推荐，联合使用吸入类的激素和吸入长效的β2受体激动剂，作为控制哮喘症状的治疗方案；3、抗胆碱能药物：如临床常用的吸入型的异丙托溴铵；4、其他药物：如白三烯调节剂和抗组胺药物。如果患者出现急性的重症哮喘，通常应给予患者立即的吸氧，必要时通过气管插管方式进行机械通气，帮助患者度过呼吸衰竭的危险时期。通常可以吸入短效的β2受体激动剂，同时全身静脉应用激素以及茶碱类的药物。部分患者可能还需要使用抗生素，控制哮喘病因。

哮喘吸入的药物具体如下：1、激素类药物：如倍氯米松、布地奈德；2、β2受体激动剂：短效的包括沙丁胺醇，长效的如沙米特罗，或者福莫特罗等；3、抗胆碱能药物：临床常用的药物，如异丙脱溴胺；4、其他：口服的茶碱类药物、白三烯的调节剂以及抗组胺药物，也是治疗哮喘常用的药物。如果患者发生急性哮喘，或者重症哮喘，一般来说会给予患者全身使用静脉激素，静脉输注茶碱类的药物，同时吸入短效的β2受体激动剂。对于已经发生呼吸衰竭的哮喘患者，还需通过无创或者有创机械通气的方式，帮助患者度过呼吸衰竭的危险期。部分患者的急性哮喘发作由肺部感染诱发，还应给予患者静脉使用抗生素，去除引起哮喘诱因的治疗。重症哮喘的患者一般表现为神智改变，如神智淡漠、嗜睡，甚至昏迷，血气分析中会出现二氧化碳分压升高，氧分压下降，患者不能言语或者言语不连贯，出现呼吸频率升高、心率增快以及三凹征，均提示患者有急性重症哮喘的发生。

下雨天哮喘加重是由于雨天时大气中尘埃、雾霾浓度较高导致，且空气湿度、温度改变也是诱发哮喘发作常见原因，主要内容如下：一、生活因素：1、环境因素：如花粉、草粉、家养宠物、尘螨有可能诱发哮喘发作，部分食物如鱼、虾等海产品，以及牛奶、鸡蛋也是常见引起哮喘加重的诱因；2、药物因素：当服用阿司匹林、抗生素类药物，有时也会引起哮喘急性加重。当哮喘急性加重后推荐使用全身静脉糖皮质激素进行治疗，如茶碱类药物，还需同时吸入短效β2受体激动剂联合吸入短效抗胆碱能药物，如异丙托溴铵。二、病理性因素：如果哮喘急性发作是由于呼吸道的炎症引起，还需加用抗感染的治疗去除哮喘诱因。此外，对于重症哮喘患者，可能需使用无创或有创呼吸机帮助度过呼吸衰竭阶段，因此，治疗哮喘重点在于预防，当空气发生变化时需尽量减少外出，必要时要佩戴口罩，以尽可能降低哮喘加重风险。

支气管治疗药物如下：1、支气管哮喘长期发作：首选吸入性糖皮质激素，或者在吸入性糖皮质激素的基础上，联合使用吸入性长效β2受体激动剂，如万托林；2、支气管哮喘急性发作期：首选药物为吸入短效β2受体激动剂，联合吸入短效抗胆碱能药物，以及全身静脉使用糖皮质激素，同时给予患者静脉使用茶碱类药物。支气管哮喘的诱因如下：1、非药物因素：如大气、环境因素，比如空气中污染物、雾霾以及宠物毛发、草籽、花粉等，均为常见易诱发支气管哮喘急性发作的因素；2、药物因素：如阿司匹林、头孢菌素等可以诱发支气管哮喘发作。支气管哮喘重度急性发作，患者出现呼吸衰竭症状时，要给予患者如无创正压通气以及有创机械通气等方式，帮助度过呼吸衰竭困难时期。支气管哮喘发作后，患者在居家状态下应该立刻停止活动，给予吸氧，尽快就医。

通常不建议将阿司匹林与抗哮喘药一起服用，哮喘患者服用阿司匹林后，有可能导致哮喘急性发作。阿司匹林是非甾体抗炎药，可以抑制人体内的环氧合酶，从而导致前列腺素的分泌减少，还会引起白三烯分泌增多。而白三烯增加可引起支气管痉挛以及气道分泌物的分泌增加，诱发哮喘的急性发作。因此，阿司匹林是临床上引起哮喘急性发作的药物之一，此类症状称为阿司匹林哮喘。如果哮喘患者需要使用阿司匹林，可以选用氯吡格雷等药物进行替代治疗。阿司匹林在临床上主要用于解热镇痛、抗血小板聚集、预防血栓形成，所以很多放置支架的患者，比如放置心脏支架、颈动脉支架后，都需要长期口服阿司匹林进行治疗。