迟骋

目前对于类风湿关节炎认识逐渐加深，同时用于治疗类风湿关节炎生物制剂也不断产生和发展，因而治疗效果较为理想，患者预后得到较大改善。80%以上类风湿关节炎均可得到明显缓解，仅少数患者会出现致残或致死情况，但死亡主要原因是由于类风湿关节炎并发症，如严重感染、肺间质纤维化或血管炎等。常用于治疗类风湿关节炎的药物如下所示：1、非甾体类抗炎药：布洛芬、双氯芬酸等非甾体类抗炎药物，可快速缓解类风湿关节炎患者关节肿痛症状；2、抗风湿药物：甲氨蝶呤、来氟米特等改变病情、抗风湿类药物起效较慢，但可控制类风湿关节炎进展并改善关节炎症状；3、糖皮质激素：在治疗类风湿关节炎方面策略是”小剂量、短疗程“，患者在使用糖皮质激素治疗类风湿关节炎同时，还需使用甲氨蝶呤、来氟米特等改变病情、抗风湿药物；4、生物制剂：各种单抗等目前对于治疗类风湿关节炎效果较好。对于严重关节畸形或出现神经功能损害的患者，还可考虑通过手术治疗方式缓解症状。

肝硬化需要输血浆的指征，主要包括以下几个方面：1、凝血功能障碍：肝硬化患者肝脏功能显著降低，肝脏合成各种凝血因子的功能下降以及凝血因子不足，会导致患者有明显的出血倾向。常见的包括消化道出血、皮肤黏膜出血、牙龈出血，严重者可发生呼吸道、消化道及颅内出血。通过输入血浆补充凝血因子，可以纠正凝血功能障碍；2、大量腹水：当肝硬化患者出现大量腹水时，输注血浆可提高胶体渗透压，利于腹水的消除。肝硬化是指各种肝病发展到终末阶段，包括病毒性肝炎，如乙肝、丙肝，还包括酒精性肝病、胆汁淤积、自身免疫性疾病、药物性肝损害、脂肪性肝病等。发生肝硬化后，患者会出现肝功能减退和门脉高压两大症候群。肝功能减退时患者可出现消化系统症状，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲下降，还有营养不良、黄疸、凝血功能障碍等表现。而门脉高压患者可出现腹水、门腔侧支循环的形成，以及脾大等脾功能异常的临床表现。

肝硬化本身不具有传染性，但如果引起肝硬化的病因是病毒性肝炎，比如乙型肝炎、丙型肝炎，在肝炎病毒复制时，患者就具有传染性。引起肝硬化常见的病因主要包括乙型肝炎、丙型肝炎等病毒性肝炎，以及酒精性肝病、脂肪性肝病。胆汁性的淤积会导致肝硬化，药物性肝损也可发展为肝硬化，还包括其他特殊类型原因不明的肝硬化等。肝硬化一旦失代偿，会出现肝功能减退、门脉高压等一系列临床表现，具体表现如下;1、肝功能减退：患者会出现腹胀、恶心、呕吐、消化不良、营养不良等一系列的临床表现，还会出现凝血功能障碍。患者容易发生各种部位的出血。而内分泌代谢紊乱会导致患者出现肝掌、蜘蛛痣、肝病面容，严重者还会出现黄疸等临床表现；2、门脉高压：患者会出现大量腹水、食管-胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张，还会引起脾大和脾功能亢进。肝硬化失代偿期之后会引起一系列的临床并发症，最常见的临床并发症为上消化道出血，还包括感染肝肺综合征、肝肾综合征、肝性脑病以及肝癌。

急性胆囊炎临床表现，具体如下：1、特征性临床表现：墨菲氏征阳性，其检测方法为将大拇指置于右侧肋骨下，嘱患者深吸气，深吸气时，胆囊随膈肌下降而下降，其下降过程中，会触碰到按压在右侧肋骨下拇指，引起剧烈疼痛；2、常见临床表现：如恶心、呕吐、腹胀、寒战、高热等；3、影像学检查表现：患者发生急性胆囊炎时，进行B超或者腹部CT等影像学检查，可看到肿大胆囊，或者可以直接看到胆囊结石。急性胆囊炎临床急救方法，具体如下：1、非手术治疗：患者一般需要暂时停止经口进食、进水，视胆囊炎轻重程度，决定进食、进水时间，给予患者全静脉营养支持，维持水、电解质酸碱平衡，通常可以给予患者阿托品、间苯三酚等药物，对症止疼治疗，还可给予患者积极抗感染治疗，通常用于急性胆囊炎抗感染治疗药物，包括头孢菌素，以及对厌氧菌有效的奥硝唑、替硝唑等；2、手术治疗：急性胆囊炎出现胆囊穿孔，或者急性胆囊炎反复发作患者，可以考虑进行手术治疗。

急性胆囊炎，一般建议患者避免进食油腻食物，如油炸类、高脂肪类食物，同时每餐避免食用过饱，一般5-7分饱即可。若急性胆囊炎较严重，出现化脓性休克或者化脓性胆管炎等，一般需要患者暂时停止经口进食、进水，给予患者积极止疼、抗感染治疗，必要时进行手术治疗。急性胆囊炎发作时，体格检查墨菲氏征氏阳性，对急性胆囊炎诊断有重要意义，通常将右手拇指置于右侧肋弓下，患者吸气时，整个膈肌会下降，胆囊也会下降，就可能碰触到置于肋弓下的右手拇指，患者会出现明显腹痛，通常位于右上腹，伴有恶心、呕吐，以及发热等症状，一般要给予患者完善腹部B超、腹部CT等影像学检查，明确是否存在胆囊炎、胆囊结石，甚至胆囊结石梗阻等疾病。

急性上消化道出血后，可以进行以下治疗：1、禁食、禁水：立刻嘱患者停止进食、进水，开放静脉通道，予以补液；2、药物治疗：输注质子泵抑制剂，如果患者是食管-胃底静脉曲张破裂、出血，需要输注生长抑素，收缩血管、止血。同时口服凝血酶与静脉输注血凝酶；3、输注血制品：如果出血量较大或凝血功能障碍，应输入红细胞或血浆血制品；4、静脉补充营养：患者禁食、禁水后，给予全静脉营养液，其中含有各种电解质、微量元素，可以保证营养平衡；5、有创治疗：如果是肝病引起的食管-胃底静脉曲张破裂、出血，可以置入三腔二囊管，压迫出血部位，还可以通过胃镜下套扎、硬化止血。如果是其他急性胃黏膜损伤、胃溃疡导致的出血，可以行急诊胃镜，出血24小时内通过钛夹夹闭、冰盐水喷洒或肾上腺素喷洒等方法，起到内镜下止血的目的。

上消化道出血有创治疗可以首选急诊胃镜治疗，药物治疗应该首选质子泵抑制剂，即PPI类药物进行治疗。上消化道出血后，需要患者暂停经口进食、进水，静脉或者口服使用质子泵抑制剂或者H2受体拮抗剂，主要是为改变胃肠道内pH值，抑制胃酸分泌。因为当pH值<5.0时，在胃肠道内新鲜形成的血凝块会被迅速分解，而当pH值>6.0时，血小板聚集功能以及凝血功能会达到最大程度。所以在消化道出血急性期，需要通过使用质子泵抑制剂或者H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，减少对胃黏膜损伤，改变胃肠道pH值，增加止血效果。除药物治疗外，急诊胃镜也是上消化道出血较好的诊断和治疗手段。通常推荐在上消化道出血发生24小时之内，接受急诊胃镜检查，既可以明确上消化道出血原因，同时通过胃镜下给药、钛夹夹闭控制消化道出血。除急诊胃镜和质子泵抑制剂外，患者还可选用生长抑素、口服止血药以及动脉栓塞等介入手段控制上消化道出血。

冠心病诊断可靠的方法是冠状动脉造影，通过冠状动脉造影检查，可以直接看到血管病变部位及狭窄程度。根据狭窄程度不同分为4个等级，其中认为狭窄超过50%，对于冠心病诊断有意义，如果超过75%会出现明显的缺血症状，但是冠状动脉造影是有创、侵入式的检查方法，不适于临床大规模筛查。因此目前临床上诊断冠心病的方法，更多会依赖心肌酶、心电图、核素心肌扫描、心脏冠脉CT造影、运动试验等，比如心肌梗死的患者会出现ST段抬高或压低，同时伴有心肌酶升高，特别是肌钙蛋白升高，对急性心肌梗死的诊断意义较大。超声心动图上可以发现患者缺血部位的节段性运动异常。核素心肌扫描也可以发现心肌缺血区域，心电图在心绞痛发作时，会呈现ST段压低的表现，心绞痛缓解后ST段可以恢复。如果患者在静息状态下，心电图没有看到明显异常，可以进行运动负荷试验，通过运动中监测患者心电图变化，可以看到在运动中随着运动强度增加，患者出现典型的心绞痛症状，并且伴有ST段压低，提示运动试验阳性，也可以提供冠心病的诊断参考。

吸入治疗哮喘的药物具体如下：1、激素类药物：常用的如倍氯米松和布地奈德，还有临床常用的雾化药物，普米克令舒等，均属于此类药物；2、β2受体激动剂：分为短效β2受体激动剂和长效β2受体激动剂，短效β2受体激动剂的代表药物是沙丁胺醇，长效的药物包括沙美特罗、福莫特罗等；3、抗胆碱能药物：吸入制剂为异丙托溴铵。现在推荐联合使用激素类的吸入药物和长效的β2受体激动剂药物，控制患者的哮喘症状。如果患者急性哮喘发作，甚至急性重症哮喘发作，应给予全身激素，及时吸氧，必要时通过机械通气的方式，帮助患者度过呼吸衰竭的危险时期。还可以通过静脉使用氨茶碱，积极控制肺部炎症，帮助患者度过哮喘极重时期。重症哮喘临床表现主要为患者出现神志淡漠、呼吸频率增快、心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升、患者说话不连贯、大汗以及严重的喘憋，甚至出现三凹征，上述症状均可提示患者急性重症哮喘发作。

治疗支气管哮喘药物，有激素类、β2受体激动剂、抗胆碱、茶碱类药物以及其他药物，具体如下：1、激素类药物：这是控制哮喘症状最有效的药物，通常给药方式包括静脉给药、口服给药和气道吸入给药。对于急性重症哮喘的患者，推荐全身静脉使用激素。对于非重症急性的患者，可以通过吸入激素，达到长期控制症状效果，常用的吸入类激素药物，如倍氯米松、布地奈德等；2、β2受体激动剂：根据其作用时效分为短效β2受体激动剂和长效β2受体激动剂，短效的β2受体激动剂，如沙丁胺醇，而长效的β2受体激动剂，如福莫特罗、沙美特罗等，目前推荐联合使用吸入的激素和吸入的长效β2受体激动剂，作为哮喘控制的治疗方案；3、抗胆碱的药物：临床上常用吸入类的药物是异丙托溴铵；4、茶碱类药物：包括口服的茶碱制剂和静脉的茶碱制剂，对于急性或者重症哮喘患者，推荐静脉使用茶碱类的药物；5、其他药物：如白三烯的调节剂、抗组胺药物等，部分患者由于肺部感染，诱发的急性哮喘发作，因此对于这类患者，还应使用抗生素进行治疗。