赵士彭

直肠癌是临床上较常见的恶性肿瘤，大体分型根据形态可以分为溃疡型、肿块型或者浸润型。对于浸润型直肠癌患者的生存期不能一概而论，总体而言60%的直肠癌浸润型患者的生存期在5年以上。上述60%的患者如果生存5年以上，大部分患者不会再出现复发，所以部分患者的生存期较长。对于浸润型直肠癌患者的生存期需根据浸润深度，有无淋巴结转移和远处转移等情况，进行更细的分期。不同分期患者的生存期具有较大差别，常见情况如下：1、早期患者：例如Ⅰ期患者，5年生存期为90%左右；2、中期患者：5年生存率为70%左右；3、晚期患者：如出现淋巴结转移或远处转移，5年生存期为40%-50%。

临床肠梗阻可分为功能性肠梗阻、机械性肠梗阻、血运性肠梗阻，其中功能性肠梗阻指肠道功能出现改变，包括肠道蠕动不规律、肠道蠕动减弱等。根据原因，功能性肠梗阻又分为麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻、假性肠梗阻，具体如下：1、麻痹性肠梗阻：包括术后腹腔炎症引起的梗阻，术后一般肠道蠕动功能恢复需3-4天，此期间肠道蠕动减弱或不蠕动，称为麻痹性肠梗阻；2、低钾性肠梗阻：一般由电解质紊乱引起，正常血钾水平是3.5-5.5mmol/L，血钾降低到一定水平时可引起肠道功能障碍，包括肠道蠕动减弱或停止蠕动，称为低钾性肠麻痹或低钾性肠道梗阻，通过补钾可使肠道蠕动恢复；3、痉挛性肠梗阻：临床并不多见，一般由肠道副交感神经兴奋引起肠道持续收缩，进而失去食物的推进功能；4、假性肠梗阻：患者常有肠道神经病变或糖尿病等全身病变，引起肠道蠕动功能减弱，包括排便障碍、进食障碍等一系列临床表现。临床出现肠梗阻后，需认真寻找病因，进行功能性肠梗阻和机械性肠梗阻病因的鉴别，有时鉴别较困难。

肛周脓肿手术以后的换药主要是用棉签，或者棉球蘸消毒液进行肛门周围伤口的清洗，把形成的分泌物或者在脓腔死角上的分泌物清理干净，整个过程需要耐心、细致。伤口换药主要目的是观察伤口愈合情况，肉芽组织是否新鲜，是否有分泌物等。手术后坐浴比较重要，需要每天进行多次，把伤口继续存在的分泌物或者脓液通过清洗处理干净，促进伤口愈合。肛周脓肿是临床常见疾病，患者表现为肛周疼痛和发热。肛周脓肿主要是因为肛窦炎，蔓延成为肛肠腺炎症，继续发展在肛门周围形成，此时患者比较痛苦，病程发展较快。

肛裂和外痔在临床上属于常见疾病，通常用手术的方法进行消除。肛裂以疼痛、出血和便秘为主，肛裂后期会伴有哨兵痔，在肛裂裂口外缘有一个肉球，称为皮锤。外痔是在齿线下出现软组织肿块，有时伴有血栓形成，其质地比较硬。肛裂、外痔在肛门周围都会出现肉球，出现肉球通常以鳞状上皮，即皮肤覆盖，不能用注射或套扎方法，只能用手术切除。此手术是一个小手术，创面需要2-3周左右的时间愈合。也可用激光切除或电刀切除等多种物理学方法，电刀或激光都是烧灼，一般手术刀创面愈合最快，激光、电刀主要起止血作用，对创面愈合不利，因此尽量要少用热损伤的设备。

肛裂时在肛管周围有创面，需使用外用药物保护创面，促进伤口愈合，具体保护创面或者润滑肛门的药物如下：1、常用的痔疮膏、肛泰膏等，可以起保护创面的作用；2、部分治疗烧烫伤的药膏，可有祛腐生肌、消炎、消肿的作用，也可以对肛裂的创面进行保护，润滑肛门；3、较小的肛裂或者新发的肛裂，也可以用红霉素眼膏保护创面，涂在创面上；4、也可以在直肠里用复方角菜酸酯栓，或者复方角菜酸酯膏，这类药膏均含有润滑剂的成分。可以润滑大便，使大便容易排出，减少肛门撕裂情况；5、除外用药物外，肛裂也可由大便干燥引起，故还要注意用软化大便的药物，如聚乙二醇、乳果糖，从而使大便松软。肛裂通常由便秘引起，部分患者也可由外伤、炎症、肛管括约肌痉挛引起，导致肛管、皮肤、黏膜出现撕裂伤。通常经过半月余的治疗，肛裂创面即可达到较好愈合。

痔疮在临床上是一类较为常见的疾病，痔疮手术以后较多患者可能会出现进食减少，为怕排便的时候疼痛，生活也出现不规律的情况，比方可能患者在手术以后，1-2个月都会出现运动减少，这时有部分患者会出现便秘的情况，这种情况并不少见。出现便秘以后，主要有以下治疗：1、口服药物：嘱患者口服便秘药物，比如聚乙二醇4000散或乳果糖。因为在手术以后，1-2个月短期内不能靠运动等方法来解决，所以口服药物是比较好的办法；2、锻炼排便习惯：如果要是在手术以后，2个月以后，建议患者一定要恢复到以前的生活饮食习惯，正常人一般晨起早餐以后是容易排便的时间，此时肠蠕动比较快，一定要留出充分时间去排便。而且患者早饭一定要吃，由于在不吃早饭的时候，肠蠕动会减少，而早饭以后肠蠕动会增加有利于排便；3、生活改善：患者要增加运动量、生活饮食规律，如果此方法不能解决，也可以求助于聚乙二醇4000散或乳果糖等药物治疗。

偶尔便血，临床上可能由于内痔、肛裂或者直肠黏膜损伤所引起。偶尔1次便血，便血呈鲜红色，通常不要紧，可以适当使用痔疮膏、痔疮栓，如果有便秘，可以适当服用缓泻剂，进行对症治疗。如果是多次便血，要警惕是否存在结肠或直肠器质性病变，尤其老年患者肿瘤发病率较高，50岁以上肿瘤发病率会明显增加。因此，对于50岁以上患者，建议每2-3年做结肠镜检查。如果是50岁以上患者，即使是偶尔便血，也建议患者到医院就诊，排除结直肠息肉或结直肠肿瘤。临床上大约50%的结直肠肿瘤患者，既往出现便血，误认为是痔疮、肛裂，或者直肠黏膜损伤，两者通常不容易区分。因此，如果年轻患者出现便血，可以对症处理，如果是45岁-50岁以上人群，建议直接到医院就诊。

临床上便血是一种常见症状，鲜红色的无痛便血多见于内痔，内痔患者占90%以上，少部分患者为肛裂、直肠腺瘤或直肠癌。对于内痔的无痛性鲜红色血便，多数患者可以自愈。内痔出血的典型症状是血和便不混合、血鲜红、无痛，有时在便前出现喷射状出血、滴血或便后滴血等，通常血在大便表面或与大便分开。内痔早期以出血症状为主，若内痔逐渐发展，可能伴有脱垂。伴有脱垂的内痔，若自行还纳称为二期，若不能自行还纳便为三期，对于三期内痔通常需进行手术治疗。少数患者可能为肛裂，但肛裂通常伴有便时的肛门疼痛，并且多数患者可能存在便秘症状，所以如果需要进行区分，出现疼痛的可能为肛裂患者。少数患者可能为直肠肿物，如低位的直肠腺瘤或直肠癌等，便血就不能自愈。若用痔疮膏等药物治疗后，经过10-15天仍不能痊愈，应及时到医院就诊，并进行疾病鉴别，以防误诊直肠肿瘤。

直肠是距离肛管12-15cm的一段肠管，直肠癌手术将直肠切除后，吻合口距离肛门比较近，部分患者可能会出现直肠切除术后综合征，表现为里急后重、排便次数增多或者肛门下坠，可根据不同情况进行以下处理：1、直肠切除后，由于失去直肠的储存粪便功能，或者吻合口距离肛管比较近，可能会有相关功能的改变。临床通常需要1年左右，患者可能会逐渐恢复；2、部分患者可能存在直肠吻合口的炎症，此时大便中通常伴有少量血液。如果是由直肠炎症引起，可以通过灌肠方式缓解，比如使用某些中药或者消炎制剂进行灌肠，能够消除吻合口炎症，促使排便功能逐渐恢复，有利于减少排便次数；3、部分患者恢复相对比较慢，可能需要2-3年甚至更长时间，可能是由于吻合口狭窄所致。如果在临床检查中明确吻合口狭窄，也可以进行吻合口狭窄的松解术。临床上需通过结肠镜检查，判断吻合口是否有狭窄或者炎症。

直肠癌手术可以分为开腹及腹腔镜的手术方式。腹腔镜手术目前应用得越来越多，尤其是三级甲等医院，需要在腹部放穿刺器打孔。对于打孔位置，通常第一个是在脐周，如在脐上或脐下打10mm的戳卡孔。第二个是在右侧髂前上棘内侧4cm左右的位置，通常是用12mm的穿刺器。而第三个是在右侧腹直肌外缘，脐下2-3cm的位置，通常是用5mm的穿刺器。另外，左侧一般情况下也会打1-2个戳卡孔，位置与右侧对称即可。手术结束后，大部分患者需要从腹部切口取出标本，通常选择在左侧腹直肌外缘或下腹正中位置进行。部分患者为减少腹壁切口，如需做造口，造口位置也可以在右下腹。因此对于不同情况，打孔的位置及取标本切口的位置会有稍微区别。