贺宇波

脑膜瘤是脑膜上发生的肿瘤，脑膜瘤患者一般不会发生流鼻血症状，因为脑膜解剖以及生理关系跟鼻腔黏膜出血没有直接联系。如果脑膜瘤患者发生流鼻血，则有其它问题，需要进一步检查。流鼻血分为各种各样原因，具体如下： 1、鼻腔干燥，毛细血管破裂会造成流鼻血； 2、患者用手指抠鼻腔黏膜，会有鼻渣，也会流鼻血； 3、患者会有血液系统疾病，凝血功能障碍，会流鼻血； 4、鼻腔恶性肿瘤也会流鼻血，比如鼻咽癌； 5、脑膜瘤生长，长入鼻腔，会出现流鼻血症状，但较少。所以脑膜瘤患者发生经常反复流鼻血，需要对全身进一步检查。

高龄脑膜瘤患者手术成功率指手术切除率，跟百姓讲的成功率相同。凸面脑膜全切率在95%以上，对于复杂部位膜瘤，仍然可以达到全切或者大部切除，如岩斜区脑膜瘤，或者海绵窦区脑膜瘤。 高龄患者一般是80岁以上，对于脑膜瘤患者，以前手术风险较大，因为技术不成熟，围手术期管理没有现在先进。但是随着技术进步，手术水平提高以及围手术管理越来越完善，高龄患者急性脑膜瘤术后仍然可以达到较好效果。 高龄患者脑膜瘤以凸面脑膜瘤为主，患者术后可以达到立竿见影效果，而且手术难度相对简单。但是对重要部位的脑膜瘤，如海绵窦区、岩斜区、枕骨大孔区脑膜瘤，无论对年轻患者还是高龄患者，其风险都较大。但是术前详细身体状况评估，严密手术方案制定，对老年高龄患者仍然可以达到较好效果。

脑膜瘤术后短期之内患者会有脑脊液流动重新分布，以及脑血供重新分布。术后恢复期，部分患者会发生头晕的表现，这时只需要对症治疗。随着脑水肿消退，随着脑功能进一步恢复，患者头晕症状会逐渐减轻，一般1个月之内或者最多不超过3个月患者头晕症状都会减轻。如果头晕严重服用相关止晕药物，一般患者都能缓解。 但3个月以后患者如果还发生头晕，应考虑其它原因，如高血压、糖尿病、颈椎病等。有些眩晕患者，会出现内耳迷路问题，即美尼尔综合征；高血压患者，会造成血管粥样硬化，血管狭窄造成脑供血不足，这时根据患者血脂变化，可以服用降脂药物。如果血管狭窄严重，可以放置支架，增加脑血供，减轻头晕。

扁平肥厚型脑膜瘤首选手术治疗。手术切除，切除部位不相同，切除程度也不相同。切除方式为尽量切除肿瘤，同时切除肿瘤受侵的硬膜以及颅骨肿瘤。切除分级分为五级，0级切除是治愈性切除。 但手术过程中，因为肿瘤周围有重要血管、神经以及重要脑结构，不能达到0级切除，有时可以尽量达到1级切除，即受侵的硬膜进行电灼，减少或者去除脑膜瘤复发根源。在更重要部位，尤其是岩斜区肿瘤完全包绕血管、神经，难以切除，如果强行切除之后会造成严重并发症，甚至危及生命，只能部分切除。

颅咽管瘤是良性肿瘤，但容易复发，和肿瘤周围重要结构功能有关，部分患者不能达到全部切除，所以其术后容易复发。如果能达到根治性全切，则不会复发。一般垂体瘤复发2年左右达到高峰期，所以术后要判断患者肿瘤生长情况、复发情况。 术后3-6个月年进行第一次随访，之后还要每年进行随访观察，每次要进行核磁平扫加增强检查，同时还要进行内分泌检查，如垂体功能检查、甲状腺功能检查、皮质醇检查，评价激素水平情况，进行综合判断。如果肿瘤有复发迹象，可以采取相应治疗措施。

垂体瘤后遗症分为激素低下后遗症，以及术后常规局部缺损并发症，具体如下： 1、激素并发症：患者会发生激素低下、精神差，发生电解质紊乱、食欲不振、尿崩。多数垂体瘤患者术后尿多是因为肿瘤侵犯垂体柄，要从垂体柄上切下肿瘤，不可避免要对垂体柄造成影响，所以会造成术后尿崩； 2、术后视力、视野问题：有的患者术后会发生残腔出血，会对视神经造成压迫，导致视力下降，需要根据具体情况具体对待，有的患者需要再次手术； 3、脑脊液鼻漏：肿瘤向上生长会侵犯鞍隔，鞍隔如果被肿瘤侵犯，术中会发生鞍隔破裂，造成脑脊液鼻漏，从颅内经鼻腔流出。术中要进行修补，但患者容易发生感染。术后发生长期激素低下问题，患者淡漠，要引起足够重视。

海绵窦区脑膜瘤手术风险较高，凸面脑膜瘤、大脑镰旁脑膜瘤，这些部位的脑膜瘤，肿瘤周围没有复杂，或者重要血管和神经。但是海绵窦是血管网，是充满血液的网络间隙，里面充满着较多根颅神经，包括脑中最粗的颈内动脉，而且海绵窦向内是垂体，向后是视神经，此部位肿瘤会影响多数神经，会将神经包绕、挤压或者完全遮盖。 所以术中要辨认神经，辨清分离切除肿瘤的风险很大，而且还会对周围血管造成影响。如果血管被肿瘤侵犯，术中会发生大出血，尤其是包绕颈内动脉之后，颈内动脉血管壁较薄弱时，甚至会发生毁灭性灾难。

晚期随着胶质瘤进行性增大，颅内压进行性升高，发生晚期颅内压增高症状。颅内压增高三主征为头痛、呕吐、视乳头水肿，头痛比早期头痛剧烈得多，是进行性加重的剧烈头痛，患者无法忍受，随着肿瘤增大，会刺激硬脑膜痛觉神经，造成剧烈头痛。颅内压增高会造成呕吐反射亢进，造成腹内压增高，是一种喷射性呕吐。视乳头水肿是颅内压增高后把压力传导到视神经到眼底，造成视乳头水肿，造成患者意识、情绪改变，造成逐渐嗜睡甚至昏迷，患者会有躁动。 到终末期患者会发生脑疝症状，如单侧或双侧瞳孔散大，意识进展到中昏迷或深昏迷，发生生命体征改变，如血压升高、呼吸和心率减慢，最终危及生命。

随着技术进步胶质瘤的治疗方法多种多样，具体如下： 1、手术治疗：即手术切除肿瘤，这是胶质瘤根治方法之一。手术切除之后，再结合放疗、化疗以及其它综合治疗，可以进一步提升胶质瘤生存率，改善胶质瘤患者的生存质量； 2、术后可以进行放疗、化疗或者放化疗综合治疗：放疗有常规普通放疗，随着技术进步，现在有立体定向放疗，即精准放疗，以及放射性核素内放射治疗。目前随着技术进步，精准放疗完全可以和伽玛刀相媲美，甚至某些程度上要优于伽玛刀。化疗有标准替莫唑胺化疗，包括同步放化疗、单替莫唑胺化疗，以及PVC化疗方案。目前90%以上患者现在做基因检测，可以明确基因的突变类型，甚至可以筛选靶向药物，靶向药物的出现对少部分患者能延长患者生存时间，改善生活质量； 3、电场治疗：从2004年左右电场治疗就已经开始在美国进行研究，对患者进行使用。其是对复发高级别胶质瘤进行的，是一种物理治疗方法，经过长期多中心对照研究表明，电场治疗和替莫唑胺化疗没有明显差异。这种物理治疗方法无创、基本没有副作用，唯一缺点是费用较高。

颅咽管瘤手术可造成记忆力减弱，所以术中要轻柔精细操作，术后要配合相应治疗，具体如下： 1、药物治疗：配合营养神经药物、改善认知药物，以及改善脑部血液循环药物，进行药物治疗； 2、颅咽管瘤术后，多数患者伴随着激素水平低下，激素水平低下患者会淡漠、反应迟钝，记忆力跟不上。对患者的治疗，需根据其体内激素水平低下情况，进行相应补充，补充足够的激素后，患者认知状态、患者脑功能恢复后，其记忆力会逐渐改善； 3、进行神经康复治疗：术后配合物理治疗，甚至可以配合高压氧治疗，改善患者记忆力。