谭星宇

半夜2点左右是一天当中肺功能最差时，更容易出现呼吸衰竭或出现气短症状。夜间阵发性呼吸困难最常见的疾病是呼吸道疾病、心血管疾病、呼吸道疾病。具体如下： 1、睡眠呼吸暂停综合征：睡着后呼吸出现暂停，有时没有暂停也会出现低通气，导致低氧状态； 2、心脏疾病：心血管疾病，如高血压、冠心病，等影响心功能，导致心功能下降，在夜间平卧时出现呼吸困难，严重时会导致憋醒，需要坐起来才能好转。由于夜间静脉回流增高，所以导致这种症状容易出现； 3、糖尿病、甲亢。 如出现夜间阵发性呼吸困难，需到心内科辅助检查，做出诊断。

呼吸衰竭最突出的表现是缺氧，正常人动脉血里面的氧分压应该在90mmHg以上，氧饱和度在97%左右，一般如果动脉血氧分压低于60mmHg，氧饱和度低于90%，才诊断呼吸衰竭。此时无充足氧气保证人体活动，可能出现气短，活动耐力影响明显。大脑平时耗氧很多，所以这时会嗜睡、头晕、头疼，出现神经系统症状，可能被误认为是脑梗或一过性缺血缺氧。 耗氧最多的器官还有心脏，会出现心悸，觉得心跳特别快、心慌、胸闷，类似心绞痛的症状；有人表现为消化系统症状，因为消化时需要耗氧，所以会出现不想吃东西、纳差，如果一次吃的食物比较多，会觉得饱胀难受，进食较少。有些人会出现眼球发红或巩膜水肿，有时也会出现双下肢水肿。

Ⅱ型呼吸衰竭即动脉血氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg，最常见的是有呼吸系统疾病，导致肺通气和换气功能障碍，氧不能通过肺进入体内，从体内产生的二氧化碳废物不能通过肺排泄出去，导致体内二氧化碳潴留。 治疗主要考虑以下几个方面： 1、吸氧：但二氧化碳高，吸氧时二氧化碳也能上去，所以吸氧不能用特别大流量的吸氧，只能小流量吸氧； 2、帮助二氧化碳排出：建议可以做呼吸锻炼，锻炼呼吸肌，帮助二氧化碳呼出，如果呼吸肌特别疲劳，建议使用面罩无创呼吸机。更严重的要直接插管，用呼吸机来帮助二氧化碳排出； 3、避免进食太多主食，主食即淀粉如米、面、红薯等。淀粉到体内分解，会产生较多的二氧化碳，更容易引起二氧化碳潴留。

肺炎衣原体阳性要明确是IgM阳性还是IgG阳性，如果是IgG阳性，只是说明患者既往感染过衣原体，不需要治疗；如果是IgM阳性，才说明患者现在正被衣原体感染，需要治疗。治疗药物与平时常用的药物不一样，比如青霉素和头孢类药物对衣原体没有效果，建议选用大环内酯类药物或者喹诺酮类药物。 大环内酯类药物包括阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素，喹诺酮类药物包括左氧氟沙星、莫西沙星，这类药物对衣原体感染有效，但是这种抗生素有一个禁忌，小于18岁的儿童不建议使用，所以只有成年人才能使用此类药物。此外，衣原体感染最常见的是儿童和老人，所以很多儿童感染后医生常给予红霉素类药物进行治疗。

不是所有人都需要打23价肺炎疫苗，但也不能因为害怕有不良反应就不打疫苗，疫苗有一定适应症和禁忌症。对于23价肺炎疫苗，主要成分是各种细菌，如果经常得肺炎，比如一年得1-2次以上肺炎，这样的人建议打肺炎疫苗。 如果是过敏体质或者以前打疫苗的时候出现过敏反应，不适合打肺炎疫苗。肺炎疫苗一般对于一些免疫力低下的人，建议5年之后再重新打一次，但对大多数人来说可能一生打一次肺炎疫苗即可。

西医中只要定义为慢性，说明该病不能治愈，只有急性病才可以治愈。西医最常见能治愈的疾病，比如急性肺炎，一旦转为慢性肺炎或机化性肺炎不能治愈。像高血压等慢性病需要终生服药。如诊断为慢性支气管炎，肯定不能治愈，该病一般连续2年每年咳嗽3个月以上，胸片经常出现双肺纹理增重等结构性改变，才可诊断为慢性支气管炎，用抗生素治疗效果不好。如果是急性支气管炎，一般抗生素治疗1周绝大多数都能治愈。 现在治疗主要是减少慢性支气管炎急性发作，使患者能正常生活。治疗第一点是戒烟，慢支病人大部分都是吸烟引起，继续抽烟会加重病情，易导致感染急性发作。如急性发作，建议使用抗生素进行治疗，平时建议锻炼身体。对于呼吸类疾病，锻炼一般为慢跑和游泳，老年人爬山、爬楼梯对膝关节不好，不建议这种锻炼方式。平时不建议用药，要是咳嗽、咳痰较多，给予对症治疗即可。

肺纤维化病因较多，需根据病因进行治疗，具体如下： 1、最常见的病因是感染引起的肺纤维化，需要抗炎治疗； 2、各种风湿病，比如类风湿关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等均会引起肺纤维化。肺纤维化只是继发的表现，需治疗的是原发疾病即风湿性疾病。如果风湿病的病情得到控制，肺纤维化就可以减轻； 3、尘肺、矽肺，或者吸入有害气体也可以引起肺纤维化，但是比较少见。部分药物比如应用化疗药物的不良反应是肺纤维化，比如放射性肺炎，停药之后可能不能完全恢复，只能对症治疗； 4、少部分特发性的肺间质纤维化，需要用乙酰半胱氨酸或者吡非尼酮、尼达尼布治疗，少部分可能用阿奇霉素治疗有效。

大多数情况下，黄痰是细菌感染的表现。白痰是细菌性感染的可能性不大，更可能是病毒感染或者真菌感染。对于大部分人，黄痰变成白痰是症状好转的表现，但是少部分人可能是因为合并真菌或者病毒感染，反而是症状加重的表现。 所以要具体情况具体分析。可以查血常规是否有白细胞增高、PCT是否有增高，如果有即为病情加重的表现。可以留痰做涂片或者痰培养，判断致病微生物，如果发现更多的细菌或真菌，提示病情加重。 总的来说，黄痰变成白痰是否为好转不能一概而论，要根据情况和个人的差异来具体分析。

肺部感染的治疗其实较简单，首先用抗生素进行治疗，如果选择的抗生素不对，可能治疗效果也不好。一般先根据血项和片子情况，比如考虑是大叶性肺炎，首先选用青霉素或头孢类药物进行治疗。 如果考虑支原体或军团菌感染，可能先选用大环内酯类或喹诺酮类药物进行治疗，一般建议第一次先治疗3天，如果3天后病情好转，需抗生素治疗2周，最后复查是否吸收。如果3天后症状没有减轻甚至加重，可能需检查肺炎致病菌或有无合并其它疾病，导致治疗效果不好。可做痰涂片或痰培养观察有无培养出细菌、病毒、真菌，还可以做药敏，根据培养的致病微生物的敏感性给予相应治疗。

讲解医师：谭星宇  （副主任医师）
就职单位：北京大学人民医院呼吸与危重症医学科
慢阻肺的治疗，我们一般是分成两个部分。第一个，是它稳定期的治疗。第二个，是它急性发作期的治疗。稳定期的治疗，我们主要目的是减少它的急性发作，延缓它的疾病的发展，降低它的死亡率。所以从这三个方面，我们第一个要做的就是，如果患者有吸烟史，或者是有其它烟雾的接触史，我们第一个，建议是要戒烟，或者避免二手烟和其它的有害颗粒的吸入。这是目前唯一确定最有效的COPD治疗的方式；第二个，康复治疗或者是打疫苗，或者是流感疫苗，或者肺炎疫苗，这种预防能力的。康复治疗，主要是做一些锻炼，比如说像双重呼吸，或者是湿呼吸，或者是走路、游泳，这些肺功能方面的锻炼，同时，减少感冒的可能性；第三个，是药物治疗。我们主要是用支气管舒张剂药物，最常见的是三类药物，第一个是β激动剂，第二个是胆碱抑制剂，第三个就是激素。这三类，我们首选的治疗方式都是吸入治疗。平时，我们是先用一些吸入装置一类的药。所以掌握吸入装置的吸入方式，对治疗是很关键的。另外如果是比较严重，我们有时候会让病人自己在家进行压缩雾化，用雾化机进行一个雾化用药。最后一些其它的像茶碱口服药，一般来说是，如果吸入效果不太好，或者是控制不佳，我们有时候也会加入茶碱口服进行治疗。这是常见的药物治疗。还有，大家经常会问我们，COPD缺氧，所以吸氧是不是会好一些？在急性期的时候是建议吸氧的，但是对于平时的病人，我们一般是要严重的，要有缺氧，就氧分压<55mmHg，或者是氧分压<60mmHg，出现了右心衰的一些症状，我们才建议患者长期吸氧。长期吸它，他的时间也不是每天吸两个小时、三个小时，我们一般来说，要求一天吸15小时，甚至到18小时以上。吸氧的浓度是不能超过3L/min，我们一般在1-3L/min，因为吸氧浓度如果太高，患者可能会血里面的二氧化碳潴留，这引起肺性脑病。这也是COPD患者吸氧应该注意的事项。最后一个的话就是我们这个COPD，他如果有其它合并症，给予相应的治疗，比如说有冠心病，然后有骨质疏松，这些给予他相应治疗，这个也是按照规范进行治疗的，可能就需要跟我们COPD的药进行合并使用。