蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血术后饮食，不同的病人要区别对待。蛛网膜下腔出血往往病人会有意识障碍，甚至昏迷的程度很深，不能够自己主动进食，需要鼻饲，也就是通过鼻子插胃管到胃内，再到十二指肠，这种病人只能进食流质或者很稀的软食。 对食物的内容没有太多的要求，总体的原则就是保证病人的热量供应，容易消化。如果病人能够进食，尽量保证优质低蛋白、适量的水果、适量的热量摄入。

蛛网膜下腔出血起病比较急，没有预兆，症状比较轻的表现为头痛、呕吐、怕光，重者出现昏迷、抽搐，甚至其它的神经损害症状，些蛛网膜下腔出血量大的会导致突然死亡。 蛛网膜下腔出血是一个不可预料的突发性疾病。通俗的说，大脑里是脑髓，周围都是由水保护起来，蛛网膜下腔出血就是在这个水中出血。蛛网膜下腔出血不是一个病，而是一个症状，可能是由脑血管畸形、动脉瘤、高血压或者其它基础性疾病引起。

创伤性蛛网膜下腔出血属于脑出血的一种，重症患者出院后要逐渐恢复进食，注意初期以清淡、软质饮食为主，因为患者以卧床休息为主，可以考虑少吃多餐，尽量选择优质蛋白饮食，如鸡肉、鱼肉、牛肉等，少量植物蛋白，如豆类、粗粮，不食用含油炸的食物，限制高胆固醇食物的摄入，比如动物的内脏、蛋黄、蟹黄、鱼子、猪皮、肉皮等摄入，适当增加蔬菜和水果的摄入，保证患者体内的电解质平衡，增加抵抗力，可以适量摄入含纤维素比较多的食物，比如豆芽、韭菜、芹菜、白菜、绿叶蔬菜等，同时还可以预防出现便秘。 如果有高血压等并发症的患者，应当要将血压控制在正常范围之内，注意多休息，避免受凉感冒加重病情，甚至是诱导病情复发。

蛛网膜下腔出血的常见原因一般来说是颅内动脉瘤破裂出血和脑血管畸形破裂出血。脑动脉瘤破裂出血占的比例比较大，大概占到70%以上，其它原因包括颅底血管畸形、烟雾病、脑炎、抗凝治疗也可以出现。最近一些年抗凝治疗所导致的蛛网膜下腔出血比例明显增高，应用阿司匹林、低分子肝素钙这种情况所引起的蛛网膜下腔出血，现在占的比例越来越高，因为病人现在保健意识比较强，在脑梗塞的预防和治疗中应用阿司匹林比例比较大，与之相对应，由于口服阿司匹林所导致的自发性蛛网膜下腔出血比例也明显增多。蛛网膜下腔出血在情绪激动、饮酒、疲劳，比较兴奋情况下，发病比较多，在临床上一般要注意避免这些情况。蛛网膜下腔出血最常见的诱因大部分在情绪激动、饮酒、过度疲劳、过度兴奋情况下，包括用力排便、用力咳嗽都可以诱发蛛网膜下腔出血，发作时患者可以出现突然冷汗、满头大汗、面色苍白情况。

蛛网膜下腔出血的并发症主要有以下几个方面：第一个方面是再出血，第二方面是脑血管痉挛，第三方面是脑积水，另外还有一些比较少见的癫痫发作、抽搐等情况。最主要的并发症就是再出血，一般再出血大多发生于出血24小时以内，再出血患者死亡率明显增高。第二个高峰是在两周左右，这时候再出血发生率大概要占到30%，如果再出血患者预后明显要差。还有一个是脑血管痉挛，脑血管痉挛发病率在蛛网膜下腔出血的患者所占比重也很高，是患者死亡和致残的主要原因。一般来说3-4天是出现脑血管痉挛的高峰期，大概在十天左右基本上脑血管痉挛能缓解。临床上一般应用尼莫同（尼莫地平注射液）来控制脑血管痉挛，脑血管痉挛可以导致病人致残率、致死率明显增加。脑积水也是蛛网膜下腔出血的一个常见症状，原因主要是蛛网膜下腔出血血液导致脑脊液循环通道堵塞，然后形成脑积水。脑积水一般在蛛网膜下腔出血后期出现，临床治疗上可以通过脑室腹腔分流，包括脑室外引流来治疗，一般脑积水预后要好一些。

新生儿蛛网膜下腔出血治疗与出血量有关。如果出血量少，而且没有明显异常或者轻微神经系统异常，没有明显异常是孩子跟普通孩子一样，不检查根本就不知道有出血，平常该吃吃、该睡睡、该拉拉这样，没有明显异常或者轻微异常，比如有点爱哭闹、有点烦躁不需要治疗，不需要特殊的治疗。如果出血量比较多，就是引起神经系统异常，比如摸前囟会觉得颅内压增高，前囟有点紧张，甚至有些孩子会有颅缝开大，就是头颅被撑开或者有抽搐，比如总是有肢体乱动或者不停的眨眼，或者不停的吸吮动作，或者不停的某个固定肢体的固定动作，这样可能是惊厥。如果有惊厥需要处理，处理方法包括：需要抗惊厥；吸氧，因为惊厥的时候会有一段短暂的缺氧过程；要维持内环境的稳定，让身体状况非常好促进恢复。如果严重的特别量大的蛛网膜下腔出血会危及生命，尤其是出现脑干压迫症状，比如呼吸不好、心率不好、血压不好，需要紧急手术。如果远期有脑积水，需要给予分流手术、吃药或者放液治疗。

单纯创伤性蛛网膜下腔出血，病人意识清醒，判断是比较轻的损伤。创伤以后引起蛛网膜下腔出血，往往提示受到打击的力度比较大，要观察病情，它是很轻的病变，但是，颅内还在继续出血。所以，出现迟发性脑内水肿，如果不注意观察，可能会加重。所以，在观察病人过程中，一定要注意病人的意识变化。如果出现剧烈头痛、呕吐或者意识改变，中间的清醒变成嗜睡，甚至昏迷，就要注意可能是颅内有迟发的水肿出现。如果是单纯蛛网膜下腔出血，临床处理比较简单；但是，如果有蛛网膜下腔出血，说明有血管的损伤，血管损伤如果不注意，做完CT以后，出血还在继续，所以，要注意这种情况的发生。

创伤性蛛网膜下腔出血是临床的脑挫伤。如果病人比较轻，是清醒的，在护理的时候要注意，主要是卧床休息，注意观察病人的病情变化，有没有头痛加重，或者意识有没有变化。如果病人比较重，合并有脑挫裂伤，就要根据病人的病情，做不同的护理措施，往往外伤的病人把床头抬高30°，尽量卧床休息。如果比较躁动的病人，适当镇静，镇静以后，要注意迟发水肿发生。所以，在病人镇静以后，要鉴别是药物引起，还是出血加多、昏迷。所以，要观察病情。库欣氏反应即两慢一高，比如在观察病人过程中，病人呼吸越来越慢，又深又慢，心率、脉搏也变慢，但是，脉搏很有力。在观察过程中，血压越来越高，往往提示颅压是进行性增高，这种情况提示可能颅内有迟发水肿。一旦发生，就警惕有没有迟发颅内出血的可能，要尽早做进一步检查，不要等病人真正严重的一侧瞳孔散大，再做检查，处理就晚了。

动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血最常见的一个原因，所以临床上一旦发生自发性蛛网膜下腔出血，首先考虑颅内动脉瘤破裂出血，诊断可以做CTA，还有MIA，其实黄金标准是做脑血管造影。一旦做脑血管造影确定是动脉瘤，我们就根据动脉瘤不同的部位、不同的大小、不同的形状来选择不同的治疗方案。最常见的是用介入栓塞，就是从股动脉放管子进去，找到动脉瘤以后，我们用弹簧圈把动脉瘤填住。有些病人可能不适合做栓塞，我们就做开颅手术，动脉瘤用夹子夹闭，避免再出血的风险。一般来说，动脉瘤治疗的成功率现在都是相当高的，手术包括介入栓塞、开颅手术夹闭动脉瘤，成功率越来越高，大部分病人可以得到很好的治疗效果。

蛛网膜下腔出血的手术治疗主要分两方面，一个是开颅手术，二是进行介入手术。根据不同的病人，原因不一样，手术方式也不一样。自发性蛛网膜下腔出血的原因主要是动脉瘤和动静脉畸形，根据不同的医院，不同的手术方法，费用是不一样的。开颅手术费用比介入手术费用相对便宜，开颅手术，如果是单个的动脉瘤夹闭手术或者动静脉畸形切除手术，大概的费用约为6万元、7万元。如果是栓塞，根据位置，瘤体大小，瘤体的多少，栓塞的费用相对贵，一个瘤体大概需要10万左右。不同级别的医院、手术方式，手术的费用有很大差别，主要是保证病人安全的情况下，根据病人的情况评估，选择合适的手术方式。开颅夹闭手术和血管的介入手术都是可以医保报销的，动脉瘤夹，包括介入手术的导管、弹簧圈都属于一次性的高质耗材，按医保政策能部分报销，不是全部报销。