董彦明

甲状腺癌的发病率较高，在中国可以达到50%-60%，并且多见于女性。由于我国将甲状腺检查作为常规的体检项目，所以甲状腺结节的检出率较高，并且超声医生对甲状腺疾病的评估也较为准确。对于评估为Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc期的甲状腺结节，均可被确定为甲状腺癌，所以甲状腺癌的发病率在逐年增高。但80%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌，属于乳头状癌或滤泡状癌，此类甲状腺癌转移复发的风险较低而远期效果较好。患有微小乳头状癌的患者可仅进行观察，而不进行手术。对于穿刺属于恶性，但＜1cm的结节，只要病灶位置不贴近气管或甲状腺的后方，不存在神经以及淋巴结转移的风险则可以考虑进行观察。

甲状腺肿瘤常规手术在患者清醒后即可鼓励患者说话，但应避免说话过多。拔管后医生通常会嘱咐患者发声，询问患者说话是否存在疼痛，从而确定患者是否存在神经损伤导致的声音改变。过去在进行甲状腺手术时会进行颈部的神经阻滞麻醉，进行钳夹并询问患者是否疼痛，从而避免损伤喉返神经。目前对解剖的认识较为透彻，手术方式较精致且神经监测仪等设备较好，所以可以在全麻下进行手术。全麻手术需全程暴露喉返神经以保护患者的神经不受影响，从而避免影响功能。只要患者的发声情况无碍即可嘱患者减少说话，使患者的声带处于休息状态。

B超对甲状腺瘤的检出率较高，有经验的B超医生可检出甲状腺结节，而且能进一步评估良恶性。因此B超能够评估并且检出甲状腺瘤，并且对于良恶性诊断，与病理活检穿刺结果90%以上一致。少数情况下B超诊断是良性甲状腺瘤，但是穿刺送活检病理是恶性，二者诊断结果不同。甲状腺结节患者无需恐慌，需到专科门诊进行检查，评估判断是否为良性，还是倾向于良性或恶性，最终确诊需依靠活检病理学诊断。

甲状腺瘤手术指征，通常指南共识是＞4cm，但是需结合患者临床症状综合判断。如果患者甲状腺瘤＜3cm，但是出现压迫症状，或者影响美观则需进行手术。比如患者甲状腺瘤只有2cm，但是向后方生长，压到食道引起吞咽困难或者使食管、气管偏移，均需进行手术。因此不可只看甲状腺瘤大小判断是否手术，还需进一步去评估患者不适症状和生长部位，综合判断是否需要手术。

如果甲状腺患者进行部分切除术，周围神经、甲状旁腺均未受到影响，通常情况术后10-14天，伤口和线即可结痂脱落，可正常生活。患者颈部可能需要1个月后，才可随意活动，另外颈部不适感可能持续3-6个月。因此甲状腺瘤手术，康复时间与切除范围有关。部分患者因为是双侧多发结节，而且有家族史，或者年龄比较大，合并心脑血管疾病，需进行全切术，避免二次复发再次进行手术，术后康复时间可较长。

甲状腺瘤的检查，包括体格检查、彩超、颈部CT等，具体如下：1、体格检查：如果患者甲状腺瘤＞1cm，靠腺体外或颈侧部生长，医生面对面或在患者后面触诊甲状腺，可触到＞1cm的甲状腺瘤；2、彩超：比如甲状腺彩超，对甲状腺结节检出率较高，可达到80%-90%以上。彩超可观察到0.2cm的甲状腺结节，也可评估结节密度、边界、体积，进一步评估良恶性；3、颈部CT：可评估病灶与周围血管之间的关系；4、其他检查：比如磁共振检查、增强CT等影像学检查。最终明确诊断需靠病理活检，患者可以通过术前穿刺，或术后病理做活检诊断。

亚急性甲状腺炎与甲状腺癌均可能存在甲状腺结节的表现，但亚急性甲状腺炎会表现为TSH增高，并且甲功7项检查会提示抗体增高，同时合并甲状腺结节。此时应明确患者属于亚急性甲状腺炎还是甲状腺癌合并亚急性甲状腺炎，需进行细针穿刺以明确癌结节的良恶性。若结节细针穿刺显示为良性，则属于单纯的亚急性甲状腺炎。若细针穿刺显示为恶性的乳头状癌，则属于甲状腺癌合并亚急性甲状腺炎的表现。所以两者的鉴别需进行细针穿刺活检，不能仅根据彩超以及甲功判断性质。对于亚急性甲状腺炎以及甲状腺癌的临床鉴别需引起注意，尤其存在亚急性甲状腺炎合并甲状腺结节时更需加以关注。

甲状腺瘤4A是低度恶性，患者需进一步进行穿刺活检，或评估淋巴结风险。因为甲状腺瘤存在5%-25%或者＜5%的恶性风险，如果患者过于焦虑，可进行穿刺活检，但是并非完全能确诊，诊断率为90%。如果患者穿刺结果是良性，可以暂时观察病灶大小、周围淋巴结形态，是否出现转移等。如果患者穿刺是恶性，可能需要手术。甲状腺瘤4A患者，恶性风险较低，通常80%以上或者60%-70%是良性。

甲状腺瘤恶性切除，此说法错误。甲状腺瘤是良性肿瘤，患者可以进行甲状腺局部切除、部分切除、腺叶切除，不可称为恶性切除。甲状腺瘤患者进行手术后，即可治愈，但是仍然有复发的风险，可能并非原来的部位复发，是其它地方残余的腺瘤重新生长。如果患者在影像学评估发现是单发或多发结节，需进行包块和腺叶切除，或者腺叶部分切除、腺叶次全切除，才可达到治愈效果。

多发性甲状腺瘤属于临床常见的疾病，若评估为三类可以进行观察而无需进行手术或其他治疗。甲状腺手术的风险较高，在普外科手术中属于四级手术，手术级别较高时说明风险程度以及要求较高。甲状腺手术可能会影响神经以及甲状旁腺功能，神经损伤会导致声带麻痹以及声音的改变，可能导致患者出现终生的声音嘶哑或失声。甲状旁腺功能受影响可能会导致缺钙，造成低钙血症以及四肢麻木，严重时会出现抽筋的症状。所以对于甲状腺疾病，不能随意进行手术，因为手术存在风险，并且可能造成颈部瘢痕而影响美观。对于甲状腺多发结节的治疗，若患者不存在临床症状则可进行观察，无需进行任何处理。